Articole medicale
Image1.jpg

Majoritatea ghidurilor clinice nu recomandă screeningul afecțiunilor tiroidiene în populația generală, deși afecținile subclinice, adică cele în care încă nu au apărut manifestările clinice sunt destul de frecvente în populație, undeva la un procent de 20%. Însă majoritatea experților sunt de acord că trebuie un screening în anumite grupe populaționale, cum sunt pacienții vârstnici, între 65-70 de ani, femeile peste 50 de ani, pacienți cu antecendente heredo-colaterale de afecțuni tiroidiene și ne referim la pacienți care au și alți membri ai familiei cu afecțiuni tiroidiene, pacienți cu antecendente personale de afectare tiroidiană, pacienți care au istoric de iradiere în zona cervicală, cei cu diabet zaharat de tip 1, fibrilație atrială, dislipidemie, gravidele și postpartum la 6 săptămâni și 6 luni, cei care au primit tratament pentru diverse afecțiuni cu litiu, interferon sau amiodaronă, cei care au boli autoimune sau în populația unde există zone cu deficit de iod cum este și mare parte din teritoriul țării noastre.

Screeningul minim se referă la dozarea TSH-ului și la anumite grupe populaționale și la markerii autoimuni, anticorpi anti-tiroglobulină, anti-tiroidpersoxidază, anti receptor TSH, aici în special la pacienții cu diabet și cu boli autoimune.

Importanța depistării precoce a afecțiunilor tiroidiene în populație este susținută de studiile care au arătat apariția complicațiilor pe termen lung. Astfel, un hipertiroidism netratat subclinic poate duce la complicații cardiovasculare, la tulburări cognitive, scăderea densității mineral osoase și implicit osteoporoza. Hipotiroidismul dă și el afecțiuni cardiovasculare, scăderea funcției cognitive, dislipidemie sau infertilitate la femei.

În continuare o să discut despre importanța ecografiei în patologia tiroidiană și dacă este necesar screeningul ecografic în această patologie.

Ecografia sau ultrasonografia este o explorare imagistică non-invazivă absolut necesară în momentul de față oricărui clinician. Ea poate să ne dea detalii despre volumul tiroidian, despre relația cu structurile vecine, despre modificările de structură de tip nodular cât și despre funcția tiroidiană.

Principala patologie tiroidiană care beneficiază de problema ecografiei sunt nodulii tiroidieni. Putem pune diagnosticul, putem stabili caracteristicile lor benigne sau maligne, îi putem urmări în timp și putem efectua investigații mai complexe cum este funcția biopsie tiroidiană sau chiar elastografia o investigație imagistică, care poate exclude foarte ușor nodulii maligni.

De ce ar trebui făcută ecografie și căutați nodulii tiroidieni? Pentru că sunt foarte frecvenți în populație, cam 60% din populație prezintă noduli tiroidieni puși în evidență ecografic, spre deosebire de palpare, unde avem un procent de 4-8%. Dintre aceștia, 7% sunt maligni iar ecografia ne ajută să facem diferențierea să-i caracterizăm, și bineînțeles ne ajută în investigațiile mai complexe cum este puncția biopsie.

Ce urmărim noi la ecografie? Urmărim numărul nodulilor, mărimea nodulilor, ecogenitatea, ecostructura, calcificările din interior, semnalul Doppler, adică vascularizația, adenopatiile laterocervicale și urmărirea lor pe termen lung. Avem anumite indicii ultrasonografice de benignitate. Nodulii care sunt 100% chistici sau nodulii chistici cu semnul cometei in interior, nodulii spongioși care au mici zone hipoecogene delimitate de septuri hiperecogene, haloul periferic hipoecogen, calcificările în coajă de ou la periferia nodulului, faptul că sunt izoecogeni sau hiperecogeni față de țesutul tiroidian din jur, la fel, este un semn de benignitate. Indiciile sonografice pentru malignitate sunt atunci când avem un nodul intens hipoecogen, microcalcificări chiar dacă lasă sau nu con de umbră posterior, o vascularizație haotică în interiorul nodulului.

Un alt indiciu ultrasonografic sunt marginile lobulate sau spiculate, diametrul antero-posterior mai mare decât cel transversal. Două dintre caracteristicile menționate, sau mai multe, sunt intens sugestive pentru malignitate. De asemenea, prezența adenopatiilor laterocervicale în contextul unui nodul tiroidian este sugestiv pentru malignitate.

Un studiu publicat anul acesta arată că și localizarea la nivelul lobului tiroidian este importantă din acest punct de vedere. Nodulii situați la polul superior sunt mai frecvent maligni decât cei aflați la polul inferior. Categoriile de pacienți la care ar trebui efectuat screeningul ecografic sunt pacienții care au istoric de iradiere cervicală cei care au antecedente herodocolaterale de cancer tiroidian sau noduli tiroidieni, cei care au noduli palpabili, cei din zonele cu deficit de iod, sau cei care au fost expuși la accidente nucleare.

Ecografia tiroidiană ne ajută la diagnosticul și altor afecțiuni tiroidiene. În hipotiroidism putem avea tot volum mare tiroidian dar hiperecogenitate, în tiroidita cronică autoimună aspectul cel mai frecvent este pseudonodular, mozaicat, cu zone hiperecogene și cu septuri hiperecogene. De asemenea, ecografia cervicală ajută și în diagnosticul patologiei paratiroidiene.

În concluzie, ultrasonografia este o metodă puțin costisitoare, care se poate repeta de câte ori dorim noi pentru că este neinvazivă, ce pune în evidență nodulii ce trebuie trimiși mai departe la puncția biopsie sau direct la intervenția chirurgicală, când este cazul.

Dr AMALIA COSTEA, medic specialist endocrinologie, specialist diabet si boli de nutritie

MEDSTAR 2000 Clinic


hipotiroidismul-in-sarcina-1200x630.png

Hipotiroidismul in sarcina

In timpul sarcinii au loc modificari importante in structura si functia tiroidiana, fapt ce pune in evidenta anumite defecte subclinice ale acesteia sau agraveaza patologia deja existenta.

Astfel, in tarile in care nu avem deficit de iod, volumul tiroidian creste cu 10% in sarcina, in schimb in tarile cu deficit de iod, cresterea volumului tiroidian este de 20-40% si de asemenea, secretia hormonilor tiroidieni creste cu 50%.

Pentru a pune in evidenta afectarea tiroidiana in sarcina, pre si post partum, s-a ajuns la conses ca testarea folosita sa fie TSH, dar tinand seama de limitele de referinta specifice fiecarui semestru de sarcina.

Dozajul TSH se face imediat ce pacienta afla ca este gravida si apoi, daca se initiaza tratament, la fiecare 4 saptamani, iar postpartum se va efectua la 6 saptamani.

S-a stabilit ca FT4 nu poate fi folosit in timpul sarcini, decat cel mult  in ultimul semestru.

De asemenea este recomandat ca pacientelor ce prezinta valori ale TSH >2,5mu/l in timpul sarcinii sa se dozeze si anticorpii antitiroidieni, daca pacienta nu este cunoscuta anterior sarcinii cu o afectiune tiroidiana. Pacienta va fi tratata daca anticorpii sunt pozitivi. Trebuie dozati anticorpi dupa saptamana 16 de gestatie intrucat nivelul acestora poate fi fals scazut in primul trimestru de sarcina.

Intervalul de referinta pentru TSH inainte de sarcina la pacientele cu anticorpi prezenti este de 1,5-2,5mu/l, iar post partum, in primele 2 trimestre de sarcina 2-3mu/l.

Chiar si asa dozajul  TSH  nu face parte din testerea prenatala standard. Acestea sunt categoriile care ar trebui sa beneficieze de dozaj TSH:

  1. Paciente cu istoric de hipo/hipertiroidism sau semne si simptome specifice afectiunilor tiroidiene.
  2. Prezenta gusii sau anticorpi antitiroidieni pozitivi.
  3. Istoric de iradiere in zona gatului si toracelui sau de chirurgie tiroidiana.
  4. Varsta peste 30 ani.
  5. Diabet zaharat tip 1 sau alta afectiune autoimuna.
  6. Istoric de avorturi spontane sau infertilitate
  7. Multiparitate (>=2)
  8. Istoric familial de afectiuni tiroidiene autoimune sau alte afectiuni tiroidiene.
  9. Obezitate morbida BMI>40kg/m2
  10. Consum de medicamente precum amiodarona sau litium sau substanta de contrast iodata, folosita recent.
  11. Persoanele care traiesc intr-o zona cunoscuta cu deficit de iod.

 

In zonele cu deficit de iod este recomandata suplimentarea dietei cu Iod cu trei luni anterior conceptiei si pe parcursul sarcinii.

Tratamentul recomandat in sarcina pentru hipotiroidism este cu  Levotiroxina (FT4).

Expertii nu recomanda tratament cu Seleniu pentru pacientele cu tiroidita autoimuna, eutiroidiene care raman gravide.

In concluzie, la pacientele cu risc crescut se testeza TSH si anticorpi (daca TSH>2,5MU/L) imediat ce pacienta afla ca este gravida. Daca TSH este peste 10 se initiaza tratamentul cu Tiroxina indiferent de tipul anticorpilor.

Riscurile pentru copil, daca mama nu trateza hipotiroidismul, depasesc cu mult reactiile adverse ale tratamentului cu tiroxina. Acestea pot fi :

  • Risc de nastere prematura
  • Greutate mica la nastere
  • Detresa respiratorie a nou-nascutului
  • Deficit mental si motor permanent
  • Diverse grade de retard mintal.

Pentru prevenirea acestor riscuri si din cauza faptului ca mare parte din populatia tarii sufera de deficit de iod, testarea TSH ar trebui facuta tuturor tinerelor aflate  la varsta fertila, sau macar in primul trimestru de sarcina.

DR AMALIA COSTEA, medic specialist endocrinologie

MEDSTAR 2000 Clinic


tiroida-autoimuna-1200x630.jpg

Tiroida cronica autoimuna (Tiroida Hashimoto)

Tiroidita  Hashimoto este o boală autoimună în care sistemul imunitar atacă glanda tiroidă, cu distrugerea progresivă a țesutului tiroidian și cu scăderea producției de hormoni. Reprezintă cea mai frecventă cauză de hipotiroidie.

Tiroidita Hashimoto este de 5-10 ori mai frecventă în rândul femeilor decât al bărbaților și debutează de cele mai multe ori la vârsta adultă. Pe un fond genetic preexistent (predispoziţia pentru boală se transmite în cadrul familiei), acţionează un factor declanșator al bolii (stres, sarcină, naştere, aport excesiv de iod -alimentar, Spirulină, Jodid, vitamine ce conţin iod, substanţe de contrast, amiodarona).

Din cauza apariției pe un teren cu predispoziție pentru bolile autoimune, tiroidita cronică  se poate asocia cu: vitiligo, psoriazis, poliartrită reumatoidă, lupus, diabet zaharat, hepatită cronică autoimună, gastrită autoimună, anemia Biermer, insuficiență corticosuprarenaliană cronică autoimună (boala Addison), insuficienţă ovariană autoimună (amenoreea secundară, menopauză precoce).

Cel mai frecvent, boala e descoperită întâmplător, în urma unui control medical de rutină, în faza de eutiroidie (funcție tiroidiană normală).

Dacă boala e descoperită în faza de hipotiroidie (deficit hormonal) pot să apară:

  • astenie,
  • intoleranţă la frig,
  • somnolenţă,
  • tendinţa la îngrăşare,
  • tulburări de memorie şi concentrare,
  • labilitate emoţională,
  • căderea părului,
  • retenţie exagerată de apă în organism,
  • puls scăzut (bradicardie),
  • tulburări ale ciclului menstrual,
  • tulburări de dinamică sexuală.

Boala poate evolua și cu tireotoxicoză (exces de hormoni tiroidieni), manifestată prin: agitaţie psihomotorie, insomnii, palpitaţii (tahicardie, fibrilaţie atrială), scădere ponderală, intoleranță la căldură, tremor al extremităților, transpirații abundente.

Tiroidita cronică autoimună se poate însoți și de gușă ( marirea de volum a tiroidei). Gușa din tiroidită cronică este de consistență fermă, cu o suprafață discret neregulată și este nedureroasă. Există totuși pacienți la care această creștere în volum a tiroidei nu apare.

Diagnosticul se face prin dozarea anticorpilor anti-tiroidieni (anticorpi anti-TPO  și anticorpi anti-Tg), a hormonilor tiroidieni (TSH, fT4) , precum și prin  efectuarea echografiei tiroidiene.

Anticorpii antitireoperoxidaza (ATPO) și anticorpii antitireoglobulina (ATGL) sunt prezenți în titru variabil. Aceștia reprezintă anticorpi secretați de limfocite împotriva unor componente ale tiroidei (enzima numită tireoperoxidaza, implicată în sinteza hormonilor tiroidieni și proteina numită tireoglobulină, care se regăsește în structura hormonilor tiroidieni). Dacă aceştia sunt pozitivi, nu mai e necesară dozarea lor pe parcursul bolii pentru că, deşi valoarea lor poate varia, această variaţie nu are nicio semnificaţie clinică.

Testele funcționale tiroidiene (TSH, fT4)  sunt variabile. În funcție de statusul funcțional, putem descrie trei situații:

1 tiroidita autoimună cu eutiroidie (funcție tiroidiană normală) – testele funcționale sunt în limite normale (TSH, fT4 cu valori în intervalul de referință).

2 tiroidita autoimună cu tireotoxicoza (exces de hormoni tiroidieni) – TSH scăzut, fT4 crescut.

3 tiroidita autoimună cu hipotiroidie (deficit de hormoni tiroidieni) – cu TSH crescut și fT4 scăzut.

 

Ecografia tiroidiană evidenţiază modificările specifice pentru inflamaţia cronică a glandei tiroide (aspect neomogen, hipoecogen, pseudonodular, “ mâncat de molii”).

Pentru tiroidita Hashimoto NU EXISTĂ un  tratament cauzal. În cazul în care tiroidita cronică autoimună se însoțește de o funcție tiroidiană normală (TSH și fT4 în limite normale), nu se recomandă tratament. Pacientul va fi urmărit periodic, la interval de 3-6 luni, pentru a se vedea dacă evoluează spre hipotiroidism. Evaluarea se va face prin măsurarea TSH, Ft4.

În cazul hipotiroidiei se administrează levotiroxina (hormon tiroidian identic cu cel uman). Hormonii tiroidieni se administrează dimineaţa, cu minimum 30 de minute înainte de prima masă, cu apă,   NU cu suc, lapte, cafea, mâncare, alte  medicamente, deoarece nu se mai absorb eficient.

Tratamentul este permanent (va fi continuat tot restul vietii). Evaluarea endocrinologică se face inițial la 6 săptămâni de la inițierea tratamentului, ulterior la un interval stabilit de medicul specialist (de obicei 6 luni – un an).

În caz de tireotoxicoză de distrucție, tratamentul este simptomatic, tulburarea rezolvându-se de la sine în câteva săptămâni, o dată cu epuizarea depozitelor intratiroidiene de hormoni.

Obiectivul tratamentului este normalizarea TSH, Ft4.

Nu există alternativă naturistă sau homeopată la tratamentul hormonal. Preparate de tipul Spirulina, Jodid, suplimente alimentare cu aport de iod pot agrava evoluţia bolii, putând chiar declanşa un episod de hipertiroidism tranzitor.

Îndepartărea chirurgicală a glandei tiroide este rezervată cazurilor cu gușă voluminoasă cu fenomene compresive sau în caz de noduli cu suspiciune de malignitate. Nodulii în contextul tiroiditei Hashimoto cel mai des sunt benigni, dar tiroidita Hashimoto se asociază cu o incidență mai mare a limfomului tiroidian ca și eventuală malignitate.

O atenție deosebită trebuie acordată pacientelor  diagnosticate cu tiroidita Hashimoto care își doresc o sarcină. Tratamentul substitutiv la gravidele hipotiroidiene e obligatoriu pe toată durata sarcinii şi alăptării, în doze adaptate la nevoile organismului (necesarul de hormoni tiroidieni creşte cu 30-50% faţă de doza necesară anterior sarcinii). Netratat, hipotiroidismul din timpul sarcinii poate duce la naştere prematură și în cazul nou născutului la guşă, icter prelungit, hernie ombilicală, plâns răgușit, alimentație dificilă, hipotonie (“copilul moale, care plânge rar”).

Hipotiroidismul copilului (după naștere) dacă nu e tratat sau e tratat necorespunzător produce retard mental ireversibil, tulburări de vorbire (vorbirea întârziată), tulburări de comportament, dezvoltare pshihică și motorie încetinită (nu ridică capul la timp, nu stă în funduleț, nu merge la timp, nu vorbește la timp), creștere în greutate, incapacitate de concentrare, învățare, paloare, apatie, lentoare, astenie permanentă, retard de creștere în înălțime, retard în instalarea pubertății.

Sub un tratament corect condus de medic şi respectat de pacient, simptomele dispar, iar calitatea vieţii e identică cu a unei persoane sănătoase.

Dacă boala nu este diagnosticată sau tratamentul nu este urmat, se va instala hiptiroidia severă cu incetinirea globală a metabolismului și cu risc de apariție a comei mixedematoase. Aceasta este forma extremă de hipotiroidism și este frecvent mortală.

 

Dr AURELIA STEFANOPOL, medic specialist endocrinologie

MEDSTAR General Hospital

 


deficitul-de-testosteron-1200x630.jpg

Deficitul de testosteron la barbatul adult

Un nivel scazut al testosteronului in sange poate indica medicului faptul ca, in organismul pacientului, ceva este in neregula. Numeroase studii derulate recent, care au investigat legatura dintre bolile cronice si testosteron, au aratat ca pacientii cu sindrom metabolic, diabet zaharat tip II, boli inflamatorii cronice, BOPC, etc aveau un nivel scazut al testosteronului.

Inaintarea in varsta este unul din cei mai incriminati factori in reducerea secretiei de testosteron. Aparent, dupa varsta de 30 de ani, nivelul testoteronului scade anual cu 1-2%.

Semne si simptome de natura sexuala: lipsa erectiei matinale, disfunctie erectila, pierderea libidoului, infertilitate-oligo si azospermie , bufeuri, transpiratii, pierderea parului axilar si genital, cresterea dimensiunilor prostatei.

Simptome de natura nonsexuala: scaderea masei si fortei musculare, pierderea de masa osoasa- osteoporoza, cresterea grasimii corporale.

Simptome neuropsihice: tulburari de concentrare si memorie, iritabilitate, lipsa de energie, depresie.

Toate aceste elemente duc la concluzia ca ar trebui efectuat screeningul deficitului de testosteron la urmatoarele categorii de pacienti:  cei cu infertilitate, osteoporoza, diabet zaharat tip II, BPOC, infectie HIV, pacienti tratati cu cortizol si opiacee.

“Intrebarea care se pune este: exista beneficii reale ale tratamentului cu testosteron la pacienti cu nivel scazut al testosteronului? Dar la pacienti cu boli cronice ce asociaza nivel scazut de testosteron? Cu toate ca testosteronul aduce beneficii clare asupra tonusului psihic si fizic al barbatului adult, tratamentul cu testosteron se adreseaza hipogonadismului confirmat si uneori altor situatii in care studiile au demonstrat efectele benefice ale acestora. In prezent nu au fost stabilite cu precizie limitele inferioare ale testosteronului care sa impuna administrarea unei terapii de substitutie hormonala. Terpia nu poate fi administrata nici in functie de simptomele manifestate de catre pacient, chiar daca acestea par a fi sugestive pentru un deficit de testosteron sau interfera cu activitatea sexuala a individului, deoarece ele nu sunt specifice si pot sa apara pe masura ce barbatii inainteaza in varsta. In plus, terapia de substitutie hormonala nu are numai beneficii ci are si numeroase reactii adverse, care fac ca utilizarea ei sa fie facuta doar in cazuri atent selectionate.”, afirma Dr Amalia Costea, medic specialist endocrinologie, MEDSTAR General Hospital.

Hipogonadismul poate fi, in functie de cauza, primar, secundar sau mixt.

Hipogonadismul primar : orhita urliana (inflamarea testiculului), sindroame genetice diagnosticate la adult, radioterapia si chimiopterapia, traumatisme, boli autoimune – cu afectare testiculara.

Hipogonadismul secundar : adenom hipofizar, apcese pituitare , bolile granulomatoase-sarcoidoza, histiocitoza, operatii pe hipofiza, hiperprolactinemia, tratamentul cu cortizol, radioterapia, sindrom Cushing.

Hipogonadismul mixt : alcoolismul, inaintarea in varsta, infectii cronice, corticoterapia, hemocromatoza, hepatita cronica si ciroza, BPOC, BCR, siclemia.

Principalele investigatii necesare diagnosticului sunt : Testosteron total (VN 300-1000ng/dl), Testosteron liber, Hormoni gonadotropi: LH, FSH,

Prolactina ( mai ales cand testosteronul total este sub 150ng/dl)

Alte investigatii : RMN hipotalamo-hipofizar, profil lipidic, spermograma, studiu genetic, biopsie testiculara.

Daca tratamentul este administrat cu discernamant el aduce benefici reale pacientului.

  • amelioararea funcţiei sexuale, a gândurilor şi fanteziilor sexuale

  • creşterea receptivităţii la stimulii erotici

  • creşterea duratei şi frecvenţei erecţiilor nocturne

  • creşterea volumului ejaculatului şi calităţii orgasmului

  • creşterea masei şi forţei musculare

  • reducerea masei grase

  • creşterea pilozităţii sexual dependente

  • creşterea nivelului hemoglobinei ( mai mult la vârstnici)

  • creşterea BMD

  • amelioarrea energiei şi sentimentului de bine

  • efectele pozitive asupra cogniţiei,  memoriei şi fluenţei verbale nu sunt probate pe studii importante

  • ameliorarea capacităţii de efort la anginoşi.

Pacientul trebuie monitorizat periodic pentru recunoasterea precoce a reactiilor adverse sau a compicatiilor.

 

 Dr Amalia Costea, medic specialist endocrinologie

MEDSTAR General Hospital

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Urmareste-ne pe Facebook

Urmareste-ne pe Facebook