Articole medicale
trombofilia-in-sarcina-1200x630.png

Trombofilia este definită în termeni generali ca o tulburare biologică asociată cu creşterea tendinţei de TEV (tromboembolism venos). Defectele trombofilice se pot însoţi, de asemenea, de manifestări obstetricale (avorturi spontane repetate, întârziere în creşterea fătului, preeclampsie, sindrom HELLP) sau purpură fulminantă neonatală 1.

Trombofilia este o condiţie patologică relativ recent identificată şi introdusă în cercetarea şi practica medicală; termenul a fost introdus în 1998 ca MeSH (Medical Subject Headings). Cercetările ulterioare au identificat 2 tipuri de trombofilii: ereditare şi câştigate. Primele sunt legate de tulburări produse de factori trombofilici ereditari care fie reduc nivelul inhibitorilor cascadei coagulării, fie cresc nivelul sau funcţia factorilor de coagulare 2.

Principalii factori trombofilici ereditari sunt:

Rezistenţa la proteina C (PC) activată
Factorul V Leiden (FVL)
Mutaţia genei protrombinei (G20210A)
Deficitul de antitrombină
Deficitul de proteină C (PC)
Deficitul de proteină S (PS)
Creşterea F VIII a
Hiperhomocisteinemie

Trombofiliile câştigate apar în boli cu mecanism imun sau în neoplazii. În sindromul antifosfolipidic, prezenţa anticoagulantului lupic sau a anticorpilor anti-cardiolipin se asociază cu predispoziţia la TEV, tromboze arteriale şi complicaţii ale sarcinii. Riscul trombotic este, de asemenea, mare în neoplaziile hematologice şi non-hematologice. Celulele neoplazice produc factori cu activitate procoagulantă, ca de ex. TF (tissue factor) şi cancer procoagulant (CP) 3.

Trombofiliile ereditare ocupă însă un loc special printre factorii de risc tromboembolic. Studiul lor s-a extins de la testele comune sau sofisticate ale cercetării cascadei coagulării, la cercetări de biologie moleculară. Sub aspect practic, amploarea implicării fiecărui factor trombofilic în riscul trombotic şi mijloacele de tromboprofilaxie şi tratament, au constituit direcţiile de cercetare clinică.
Riscul trombotic este influenţat de alţi factori suplimentari.

  • Aproximativ ½ din episoadele tromboembolice la pacienţii cu defecte trombofilice ereditare se produc spontan, fără intervenţia unui alt factor de risc.
  • În alte ½ din cazuri, la defectul trombofilic se asociază circumstanţe clinice care influenţează semnificativ riscul de tromboză, ca de exemplu: vârsta, perioade de imobilizare, intervenţii chirurgicale, boli acute medicale, politraumă, sarcina .

 

În fapt, trombofilia este o stare protrombotică care poate evolua la TEV sau tromboembolism arterial, în condiţiile apariţiei unor factori de risc – tranzitorii sau permanenţi – pentru tromboză.

Persoanele care au un deficit trombotic şi folosesc contraceptive orale sau urmează tratament hormonal de substituţie, au un risc mai mare de TEV. Administrarea de contraceptive la persoane cu FVL heterozigote creşte riscul de TEV de aproximativ 20 ori, iar în cazul mutaţiei protrombinei (20210A) de aproximativ 6-16 ori. Mai mult, riscul  de TEV creşte de 19 ori în timpul primelor 6 luni de administrare şi scade în perioada următoare.
În timpul sarcinii, şi mai ales în perioada post-partum, riscul de TEV este crescut  De exemplu, incidenţa TEV în perioada post-partum a fost foarte înaltă (33%) la femeile cu deficit de AT sau deficit de proteină C sau proteină S.

Câteva situaţii clinice sugerează suplimentar trombofilia:

TEV recurent
Tromboze cu sedii neobişnuite (sinusuri cerebrale,
mezenterică, portă, tromboză la membrele superioare)
Tromboembolism la vârste tinere
Istoric familial de TEV
Pierderi de sarcină – recurente
Preeclampsie, sindrom HELLP

Unele din situaţiile clinice necesită sublinieri:
– recurenţa TEV sugerează un defect trombofilic homozigot sau un tip de trombofilie cu risc trombotic ridicat (deficit de AT, deficit de proteină C sau deficit de proteină S);
vârsta tânără la apariţia primului episod de TEV este înscrisă printre criteriile de trombofilie, dar marea majoritate a pacienţilor au primul episod tromboembolic la vârstă adultă sau chiar sunt vârstnici;
la femei, trombofilia este sugerată de avorturile repetate, retardul în creşterea intrauterină, naşterea prematură, preeclampsia severă sau sindromul HELLP 14;
– existenţa unei manifestări clinice sugerând trombofilia ereditară, necesită obiectivarea defectului prin explorări de laborator, dar şi cercetarea şi identificarea altor factori de risc protrombotici, care pot fi asociaţi defectului trombofilic. În majoritatea cazurilor, trombofilia este o stare protrombotică permanentă (ereditară) şi care prin ea însăşi nu produce tromboze şi manifestări clinice decât atunci când se suprapun şi alţi factori de risc pentru tromboză
Explorarea de laborator de bază pentru identificarea unei stări de trombofilie – ereditară sau câştigată – presupune efectuarea unor multiple teste: hemograma, determinarea aPTT, cercetarea anticoagulantului lupic şi a anticorpilor anticardiolipin, determinarea plasmatică a AT (activitatea cofactorului heparinei), PC (amidolytic assay), PS (free antigen), rezistenţa la proteina C activată (factor V depleted plasma), nivelul homocisteinemiei a jeune.

 

Consensul intervenţional pentru trombofilie şi tromboembolism venos, a precizat situaţiile în care ar trebui efectuat screeningul peentru trombofilie. Următoarele situaţii recomandă screening-ul:
1. Pacienţii cu TEV recurent, indiferent de prezenţa factorilor de risc.
2. Pacienţii cu TEV la sedii neobişnuite, ca tromboza de sinusuri venoase cerebrale, tromboza de vene mezenterice sau hepatice, ocluzia venoasă retiniană sub vârsta de 50 ani.
3. Copiii cu TEV.
4. Pacienţii cu TEV sub vârsta de 50 ani, chiar cu factori predispozanţi tranzitorii.
5. Pacientele cu TEV, la care singurul factor de risc este terapia cu contraceptive orale, terapia estrogenică de substituţie sau sarcina.
6. Rudele de gradul I asimptomatice ale persoanelor cu trombofilie simptomatică dovedită, în special femeile la vârstă tânără.
7. Preeclampsia severă.
8. Istoric de 2 avorturi consecutive sau 3 avorturi nonconsecutive la orice vârstă gestaţională, sau deces fetal după 20
săptămâni.

În mod ideal screening-ul pentru trombofilie ar trebui efectuat şi la pacienţii cu primul episod de TEV idiopatic (“spontan”), dar şi la pacienţii cu tromboflebite superficiale recurente în absenţa cancerului sau a venelor varicoase.
Extensia screening-ului pentru trombofilie are numeroase argumente pro şi contra. Raportul cost – eficienţă, ca şi implicaţiile psihologice ale rezultatelor testării la persoane asimptomatice purtătoare de tară trombofilică, sunt argumente împotriva screeningului extins.
Tratament

La femeia cu sarcină, TEV şi trombofilie tratamentul TEV se face numai cu heparină – preferabil HNF, dalteparină, enoxaparină, tinzaparină  – în doze terapeutice. AVK străbat bariera feto-placentară şi au riscuri majore pentru făt şi mamă. Tratamentul cu HGMM este continuat pe tot timpul sarcinii şi încă 4 – 6 săptămâni post-partum. Un anticoagulant de tip AVK poate înlocui însă heparina în postpartum, şi administrarea acestora nu are contraindicaţii pentru alăptare 17. La femeia cu sarcină şi tratament prelungit cu heparină, este recomandată urmărirea perioadică a numărului de trombocite şi nivelul activităţii anti Xa (0,05 – 0,1 UI).

Pentru femeia cu trombofilie şi sarcină, riscul trombotic este semnificativ, pentru că ambele condiţii cresc riscul de TVP. În plus, riscul depinde de tipul trombofiliei, caracterul heterozigot sau homozigot al defectului şi de prezenţa altor factori de risc adiţionali (cezariană, vârsta mamei, imobilizare în timpul sarcinii). Pentru tromboprofilaxie, gravidele cu factori de trombofilie au fost clasificate (convenţional) în grupe cu risc foarte înalt, înalt şi moderat; profilaxia este astfel recomandată în raport cu gradul de risc.

Riscul:

Foarte înalt
Deficit de AT

HGMM, pe toată durata sarcinii (4000-5000 UI/zi)

HGMM pe toată durata sarcinii (4000-5000 UI x 2/zi)
Înalt
Deficit de PC
Deficit de PS
FVL homozigot
Mutaţia II homozigot
Deficit combinat V şi II    idem    HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)
Moderat
FVL heterozigot
Mutaţia II heterozigot    Supraveghere clinică    HGMM pe toată durata sarcinii sau o parte a sa (4000 – 5000 UI/zi)
 

DR ELENA GHITA, medic specialist hematologie, competenta ultrasonografie generala

MEDSTAR General Hospital

 

 

 

 


anemia-1200x630.jpg

Fierul reprezintă un mineral (oligoelement) indispensabil proceselor biologice umane.

La o persoană normală conţinutul total al fierului tinde să rămână în limite normale (pierderile de fier trebuie compensate prin absorbţia fierului din alimentaţie).

Fierul este absorbit din intestinul subţire proximal sub formă de fier hemic şi fier feros (Fe2+), absorbţia fiind influenţată de aciditatea gastrică (scade în aclorhidie sau gastrectomie).

La femei, incidenţa anemiei este mai crescută decât în cazul bărbaţilor, din cauza pierderii lunare de sânge prin menstruaţie. Anemia prin deficit de fier (anemia feriprivă) la adolescentă şi la femeia înainte de menopauză se asociază cu pierdere de fier la menstruaţie, sarcină şi lactaţie.

Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, o femeie din cinci suferă de anemie feriprivă. Anemia prin deficit de fier, determinată de nivelul scăzut al fierului din organism, este caracterizată de eritrocite hipocrome şi microcitare, şi asociază frecvent hipermenoree (menstruaţie abundentă). Dacă deficitul de fier este destul de grav, poate provoca anemie ce poate duce la probleme serioase la femeile însărcinate. Aportul de fier este estimat la mai puţin de 60% din volumul recomandat la femeia înainte de menopauză şi femeia însărcinată.

În mod normal se pierd ~1-2 mg de fier pe zi, iar femeile, în perioada fertilă, prezintă pierderi mai mari din cauza ciclului menstrual. Pierderile de fier sunt compensate prin absorbţia fierului din alimentaţie.

Deficitul de fier apare cel mai des la adolescente şi femei care prezintă menstruaţie abundentă. Absorbţia de fier creşte în timpul perioadelor de depleţie, deşi absorbţia rareori creşte la mai mult de 6 mg/zi (afară de cazul când este adăugat fier suplimentar).

În sarcină, apare o diluţie relativă datorată creşterii preponderente a volumului plasmatic modificând valorile Hb, hematocritului şi numărul eritrocitelor (valorile scad în sarcină, atingând un minim în săptămânile 33-34 de sarcină). O valoare <11 g/dl de Hb în ultimul trimestru trebuie considerată anormală, fiind mai degrabă decât din cauza hemodiluţiei din cauza carenţei de fier.

Pe parcursul sarcinii, toate componentele sângelui cresc: volumul plasmatic creşte cu 30-35%, numărul de eritrocite creşte cu 20-30% pe baza creşterii eritropoiezei, masa de hemoglobină creşte cu până la 12%.

Diagnosticul deficitului de fier trebuie să fie luat în considerare când o pacientă prezintă în antecedente oboseală cronică, ameţeli, flux menstrual abundent.

Capacitatea totală de legare a fierului şi sideremia scad în mod fiziologic în cursul sarcinii. Un parametru de ajutor este feritina, ale cărei valori serice se corelează bine cu depozitele de fier materne.

Tratament: cel mai simplu, sigur si ieftin tratament este Fe administrat oral. Cel mai frecvent se administreaza Fe elemental 150-200 mg/zi. Administrarea de suplimente de fier si consumul de alimente bogate in fier pot corecta majoritatea cazurilor de anemii din lipsa de fier. Medicamentele se iau de obicei o data sau de 2 ori pe zi. Pentru a beneficia foarte mult de efectul lor, este recomandat sa se ia impreuna cu vitamina C (acid ascorbic) sau suc de portocale. Vitamina C ajuta la absortia in organism a fierului. Majoritatea persoanelor incep sa se simta mai bine in cateva zile dupa inceperea tratamentului. Chiar daca starea clinica se imbunatateste, trebuie sa se continue administrarea pentru inca cateva luni pentru a reface depozitele de fier. Cateodata este necesara o perioada de 6 luni de tratament cu suplimente pana cand nivelul fierului intra in normal. Daca sindromul anemic  este sever  se  administreaza initial transfuzii de sange si apoi se administreaza suplimente de fier.

Dr ELENA GHITA, medic specialist hematologie, competenta ultrasonografie generala

MEDSTAR General Hospital


Grupe-de-sange.jpg

Termenul de grupă sanguină (sau grup sanguin) este folosit pentru a caracteriza sângele unui individ în funcție de prezența sau absența unui antigen pe suprafața eritrocitelor acestuia. Majoritatea antigenelor de grup sanguin sunt de natură glicoproteică, oarecum stabile din punct de vedere genetic, unele fiind întâlnite la mai multe specii de mamifere în forme identice. Această trăsătură a lor poate fi invocată drept argument în favoarea unității lumii vii.

Deși aceste antigene sunt prezente și pe leucocite (nu și pe trombocite), în mod curent se consideră că doar eritrocitele prezintă importanță pentru stabilirea grupelor sanguine.

Datorită faptului că reacția antigen-anticorp la care participă antigenele de grup sanguin și anticorpii lor specifici este una de aglutinare (se soldează cu aglutinarea hematiilor) antigenele se mai numesc și aglutinogene, iar anticorpii și aglutinine.

În practica medicală curentă prezintă importanță sistemele AB0 și Rh. Restul sistemelor de antigene sunt utilizate în medicina legală, aplicațiile lor cele mai importante fiind în stabilirea paternității și în diferite anchete de filiație, însă în prezent aceste proceduri tind să fie înlocuite de către analiza ADN.

Importanța grupelor sanguine rezidă în indicarea compatibilității sau incompatibilității dintre donator și primitor în cazul transfuziilor. Teoretic, compatibilitatea reprezintă situația în care întâlnirea antigenului de pe hematii cu anticorpi specifici este exclusă.

Sistemul AB0 se bazează pe existența a două aglutinogene, notate A și B, și a două aglutinine specifice: α (anti A) și respectiv β (anti B).

Landsteiner (considerat descoperitorul sistemului AB0, el primind în 1930 Premiul Nobel pentru aceasta) a observat o regulă a excluziunii reciproce, concretizată în faptul că indivizii care prezintă pe eritrocite un aglutinogen nu au niciodată în plasmă aglutinina omoloagă. Un individ poate dispune de unul, ambele sau de niciunul din aglutinogene. Întotdeauna există aglutinine corespunzătoare aglutinogenului care lipsește, iar când sunt prezente atât A cât și B, nu vor exista aglutinine.

Astfel, există 4 grupe principale în sistemul AB0:

Grupa (Landsteiner) 0, A, B, AB

Grupa (Janský) I, II, III, IV

Aglutinogen (antigen) A, B, A si B

Aglutinine (anticorpi) α și β, β, α

Sistemul Rh clasifică sângele uman după prezența sau absența unor  proteine specifice pe suprafața hematiilor. Determinarea statutului Rh ține cont de cea mai frecventă dintre acestea: factorul D, sau antigenul D.

Indivizii ale căror hematii prezintă antigen D pe membrană sunt considerați Rh+ (pozitiv), ceilalți Rh- (negativ). Spre deosebire de sistemul AB0, în sistemul Rh absența antigenului nu presupune existența anticorpilor specifici; indivizii Rh- nu au în mod normal în ser anticorpi anti D.

Statutul Rh se asociază obligatoriu grupei din sistemul AB0, astfel că “grupa sanguină” este exprimată prin adăugarea semnului + sau – la grupa AB0; de exemplu: A+, B+, 0+, 0- etc. Aceste informații reprezintă minimul necesar în practica medicală pentru realizarea unei transfuzii.

La poporul român, frecvențele sunt apropiate de media globală, cu 86% Rh+, iar ca medie pentru populația europeană se consideră 85% Rh+. Există abateri remarcabile de la medie în cazul unor populații. Spre exemplu, la africani, asiatici și eschimoși, frecvența fenotipului Rh+ este peste 95%.

Problema compatibilității se pune atunci când se dorește realizarea unei transfuzii sanguine. Clasic, în sistemul AB0, există noțiunile de donator universal (cu referire la grupa 0, care nu are aglutinogene) și de primitor universal (cu referire la grupa AB, care nu are aglutinine).

În afară de sistemul AB0, în cazul unei transfuzii este obligatoriu să se țină seama și de grupa Rh+. Sângele Rh+ poate fi primit doar de indivizi Rh+, pe când cel Rh- se poate administra la Rh- și Rh+ fără nici o problemă, deoarece în sistemul Rh nu există anticorpi în absența factorului antigenic.

 

grupele sanguine
Compatibilitate AB0/Rh pentru masă eritrocitară

 

Există numeroase alte sisteme antigenice pe elementele figurate ale sângelui. Singurele lipsite de antigene membranare specifice sunt plachetele. Numărul fenotipurilor posibile, luând în calcul toate aceste sisteme, este de ordinul miliardelor. De altfel, celulele care ajung în organism cu ocazia unei transfuzii, sunt până la urmă distruse de sistemul imunitar în cel mult 7-10 zile, fiind practic imposibilă obținerea unei identități complete între fenotipuile donatorului și ale primitorului.

Dr Elena Ghita, medic specialist hematologie, competenta ultrasonografie generala

MEDSTAR General Hospital

 

 

 


Urmareste-ne pe Facebook

Urmareste-ne pe Facebook