Rinita alergica

Ce este rinita?

Rinita reprezinta un proces inflamator al mucoasei nazale si se manifesta clinic prin simptome precum stranut, rinoree, obstructie nazala si tulburari de olfactie. Un comitet de experti ai Societatii Europene de Rinologie a clasificat rinitele in urmatoarele categorii: 1) structurala; 2) infectioasa; 3) alergica; 4) alta categorie. Rinita alergica este rinita produsa prin reactia de hieprsensibilitate tip 1, mediata prin imunoglobuline E. Aplicarea in practica clinica a acestei clasificari este dificila din cauza suprapunerilor dintre diverse categorii mentionate. In afara de impactul negativ asupra calitatii vietii, procesul inflamator cuprinde de multe ori si alte segmente ale cailor respiratorii superioare sau inferioare. Rinita alergica este frecvent asociata cu alte comorbiditati precum rinosinuzita, astmul bronsic, otita seroasa cronica.

Ce este rinita alergica?

Rinita alergica este rinita produsa prin reactia de hipersensibilitate tip I, mediata prin imunoglobuline E. Rinita alergica este frecvent asociata cu alte comorbiditati precum rinosinuzita, astmul bronsic, otita seroasa cronica. Rinita alergica se caracterizeaza prin simptome clasice: stranut, prurit nazal, rinoree seroasa si obstructie nazala. Tratamentul presupune educatia pacientului, evitarea expunerii la alergeni si tratamentul medicamentos. Protocoalele sau ghidurile de practica medicala sunt eficiente in diagnosticul, aprecierea severitatii rinitei alergice, tratamentul comorbiditatilor si stabilirea criteriilor de terapie.

Date epidemiologice

Se estimeaza ca aproximativ intre 18 si 25% din populatia tarilor civilizate sufera de rinita alergica. Studii recente epidemiologice din SUA indica rinita alergica drept una din afectiunile cel mai frecvent intalnite: numarul pacientilor cu rinita alergica este estimat la 58 de milioane. Desi simptomele tipice pot aparea inainte de 6 ani, rinita alergica apare cu precadere la grupul de varsta cuprins intre 10 si 40 ani. Ultima decada a inregistrat dublarea incidentei rinitei alergice la varsta copilariei. Calitatea vietii este semnificativ alterata la pacientii cu rinita alergica: apar dificultati de concentrare, oboseala, nervozitate produsa de salvele de stranut si rinoree, randamentul scolar este scazut la copiii alergici, apar tulburari de somn sub forma apneei nocturne obstructive. Pe langa impactul negativ asupra calitatii vietii, rinita alergica reprezinta si o problema de sanatate publica prin costurile produse de tratament. O analiza din anul 2004 a estimat la 7 miliarde $ costurile anuale pentru tratamentul acestei afectiuni in SUA. in afara de costurile directe produse prin tratament, se inregistreaza si costuri indirecte legate de absenteism, scaderea productivitatii la acesti pacienti.

Clasificare

In mod traditional, rinita alergica a fost clasificata in doua categorii in raport cu periodicitatea simptomelor:

– rinita alergica sezoniera, definita prin rinita alergica produsa prin expunerea la alergeni sezonieri precum polenul;

- rinita alergica perena, caracterizata prin simptome ce apar tot timpul anului prin expunerea la antigeni precum acarieni, produse animaliere etc.

Aceasta clasificare nu este pe deplin satisfacatoare si din acest motiv grupuri de experti au propus o noua clasificare determinata de cronicitatea si severitatea simptomelor rinitei alergice. Noua clasificare a fost sustinuta de comitetul ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma – Rinita alergica si impactul sau   asupra   astmului).  Grupul   ARIA sustine ca in rinita alergica trebuie sa se utilizeze termeni identici cu cei folositi in astmul bronsic si, in consecinta, rinita alergica este subdivizata in patru categorii:

1. rinita alergica usoara intermitenta;
2. rinita alergica severa intermitenta;
3. rinita alergica usoara persistenta;
4. rinita alergica severa persistenta.

Rinita  alergica  intermitenta  este  caracterizata de simptome ce dureaza mai putin de 4 zile pe saptamana sau sub 4 saptamani; cea persistenta este definita analiza prin simptome ce au durata peste 4 zile pe saptamana si peste 4 saptamani pe an. Severitatea rinitei se defineste in raport cu impactul simptomelor asupra activitatii cotidiane, somnului si calitatii vietii. Forma usoara se caracterizeaza prin  somn  normal, activitate zilnica, sport si timp liber neafectate, activitate scolara si munca neafectate, fara simptome deranjante. Forma moderat-severa se defineste prin somn alterat, afectarea activitatii cotidiane, a activitatii sportive si a celor din timpul liber, produce probleme prin simptome deranjante.

Manifestari clinice

Rinita alergica se caracterizeaza prin simptome clasice: stranut, prurit nazal, rinoree seroasa si obstructie nazala. In afara simptomelor nazale, pacientii acuza si alte simptome precum iritatie conjunctivala, prurit al palatului, epifora, presiune faciala, tulburari de olfactie si presiune auriculara. Profilul simptomatic al pacientului cu rinita perena este diferit de cel al celui cu rinita alergica sezoniera: obstructia nazala si rinoreea sunt mai frecvente la cei cu rinita perena, in timp ce pruritul si stranutul caracterizeaza cazurile de rinita alergica sezoniera.
Tratamentul presupune educatia pacientului, evitarea expunerii la alergeni si tratamentul medicamentos.

Educatia pacientului

Tratamentul rinitei alergice presupune intelegerea de pacient a naturii cronice a suferintei nazale, existenta si evitarea factorilor declansatori si aderenta la principiile de terapie. Datorita evolutiei cronice a rinitei alergice, complianta pacientilor la tratament este esentiala in succesul terapiei. Educatia face parte integranta din strategia terapeutica.

Evitarea alergenului

La subiectii cu rinita alergica, evitarea alergenului este extrem de importanta pentru prevenirea conflictului antigen – imunglobulina F, si deci pentru reducerea simptomatologiei si ameliorarea calitatii vietii. Indepartarea acarienilor din praful de casa se realizeaza prin aerisirea interioarelor, se vor elimina din camera covoare groase, lenjeria de pat va fi din fibre impermeabile pentru acarieni, se vor evita manopere care agita praful (scuturarea si periajul in camera a asternuturilor, a hainelor), se va elimina puful din perne, saltele, plapume. Puful va fi inlocuit cu burete, animalele domestice vor fi eliminate din dormitor. Evitarea polenului din atmosfera se realizeaza prin evitarea plimbarilor in aer liber, mentinerea ferestrelor inchise, noaptea se vor inchide ferestrele, utilizarea de aer conditionat in sezonul de polen. In ciuda utilitatii clinice a tehnicilor de evitare a alergenului, beneficiul este dificil de cuantificat in studii clinice controlate.

Tratamentul medicamentos, fie pe cale generala sau topica, ramane principala cale de abord in cazul pacientilor cu rinita alergica. Antihistaminicele sunt principala clasa terapeutica folosita in terapia pacientilor cu rinita alergica. Aceasta clasa medicamentoasa actioneaza prin fixarea de receptorii H1 din mucoasa nazala, actionand prin prevenirea fixarii histaminei pe receptori, iar in cazul generatiilor recente de antihistaminice, se modifica si conformatia receptorului si se produce astfel dezactivarea sa.

Antihistaminicele de prima generatie (clorfeniramina, triprolidina, prometazina) prezinta afinitate scazuta pentru receptorii H1 si deci un index terapeutic scazut. Sunt necesare doze mari pentru obtinerea efectelor terapeutice. Aceste antihistaminice poseda solubilitate lipidica pronuntata si trec usor bariera hematoencefalica, producand in acest mod sedare marcata, deficit cognitiv si psihomotor. In afara de proprietatile antihistaminice, aceste preparate au si capacitate de blocare a receptorilor muscarinici, in consecinta apar efecte secundare anticolinergice precum xerostomie, tulburari de acomodare, mucus vascos.
In ultimele decade s-a dezvoltat o noua generatie de antihistaminice, cu actiune selectiva de blocare a receptorilor H1 si care nu mai traverseaza bariera hematoencefalica. Generatia a II-a este reprezentata de preparate precum astemizol, terfenadina, loratadina, fexofenadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina. Primii doi compusi prezinta interactiune cu citoeromul P450 si produc efecte toxice cardiace in combinatie cu alte medicamente metabolizate hepatic. Toxicitatea a condus la retragerea terfenadinei si a astemizolului de pe piata.

Antihistaminicele de generatia a II-a sunt folosite cu succes in tratamentul rinitei alergice, nu au proprietati sedative si sunt eficace in scaderea in intensitate a stranutului, a pruritului si reducerea rinoreei. Folosite izolat, sunt putin eficace in reducerea obstructiei nazale si de aceea vor fi combinate cu alte preparate cand obstructia este dominanta. In SUA este folosit un antihistaminic topic azclastina, cu beneficiu moderat in reducerea obstructiei: folosirea este limitata de efecte secundare precum sedarea (chiar topic aplicata) si a tulburarilor de gust.

Decongestionantele. Deoarece congestia nazala este simptomul cel mai suparator, sunt folosite in mod curent decongestionante topice sau orale. Decongestionantele sunt agonisti ai receptorilor α – adrenergici care produc constrictia tesutului erectil din fosele nazale. Preparate topice sunt fenilefrina si oximetazolina care produc decongestie pronuntata, dar au un efect rebound puternic. Din aceste motive, nu trebuie folosite peste 5-7 zile. Dupa acest interval, mucoasa devine rezistenta la efectul decongestant si sunt necesare doze sporite de medicament. Din toate motivele enuntate nu se recomanda folosirea acestor preparate timp indelungat deoarece produc tahifilaxie si dependenta. Decongestionante orale precum pseudoefedrina sau fenipropa-nolamina reduc semnificativ congestia nazala si au capacitate mai redusa de inducere a dependentei. Ultimul produs a fost retras de pe piata datorita asocierii folosirii cu accidente vasculare hemoragice la femei tinere. Desi sunt puternic vasoconstrictoare, efectele secundare le limiteaza utilizarea (insomnie, agitatie, anxietate, tremor, iritabilitate, greata, voma, palpitatii, aritmie, crize hipertensive, retentie urinara, cresterea presiunii intraoculare).

Cromonele sunt stabilizanti ai membranei mastocitului si scad potentialul de degranulare si eliberare a mediatorilor preformati din aceasta celula. Cel mai cunoscut preparat este cromoglicatul disodic, iar pentru a obtine un maximum de beneficiu va fi folosit profilactic inaintea expunerii antigenice.

Corticosteroizii sunt folositi atat in preparate orale, cat si locale. Preparatele parenterale tip retard nu sunt recomandate in tratamentul rinitei alergice, iar corticoizii administrati pe cale orala pot fi folositi pentru o perioada foarte scurta de timp la pacientii cu simptome deosebit de severe. Corticoizii topici au devenit tratamentul de electie si multiple studii au demonstrat eficacitatea in diminuarea in special a obstructiei nazale. Corticoizii topici reduc chemotaxia eozinofilelor si a neutrofilelor, scad edemul, reduc nivelul mediatorilor inflamatiei (interleukinele IL.-4. IL.-5. IL-6, IL-8). In ultimele decade, corticoizii topici au fost intens folositi cu un profil crescut de eficienta si siguranta. Noile preparate precum fluticasona, budesonidul si mometazona au absorbtie sistemica neglijabila si nu produc efecte generale. Mometazona nu inhiba cresterea si poate fi folosita cu succes si la grupa de varsta pediatrica. Corticoizii topici au fost folositi in tratamentul rinitei alergice la copii si adulti si sunt eficace atat in profilaxia reactiei alergice, cat si in tratamentul simptomelor rinitei.

Anti-leukotriene. Ultima clasa de medicamente folosite in terapia rinitei alergice o reprezinta antagonistii receptorilor de leucotriene. Din aceasta clasa, in tratamentul rinitei alergice este folosit montelukastul. Acest preparat este util in tratamentul simptomelor nazale si non-nazale ale pacientilor, util in combaterea obstructiei nazale.

Anti-IgE. Un nou agent terapeutic dovedit eficient atat in terapia astmului bronsic, cat si a rinitei alergice este anti-IgE monoclonal, preparatul omalizumab. Acest medicament administrat subcutanat scade dramatic cantitatea de IgE libere, diminuand astfel disponibilul pentru declansarea reactiei alergice. Omalizumab a fost folosit in tratamentul astmului sever si unele studii au dovedit eficacitatea si in rinita alergica.

Imunoterapia presupune administrarea cantitatilor reduse de antigen la pacientii alergici in cantitati crescande in timp pentru a realiza hiposensibilizarea pacientului la acel antigen. Este o alta strategie terapeutica utila la pacienti cu rinita alergica si o alternativa in tratamentul pacientilor refractari la eliminarea alergenului si medicatiei. Eficacitatea imunoterapiei a fost dovedita de multiple studii clinice, desi exista riscul unor reactii adverse locale si sistemice in timpul administrarii subcutanate a alergenului. Desi calea consacrata de administrare este cea subcutanata, multiple comunicari semnaleaza eficacitatea imunoterapiei in administrare sublinguala.

Chirurgia, desi nu este o modalitate principala de tratament, poate avea un rol complementar la pacienti cu obstructie nazala severa rebela la tratamentul medicamentos. Metodele chirurgicale presupun reducerea tesutului erectil al cornetelor prin diverse metode precum: mucotomia clasica cu instrumente reci, ablatia tesutului erectil cu microdebriderul, ablatia cu radiofrecventa, chirurgia cu laser C02, laser cu dioda. Metodele mai moderne de tratament sunt mult mai usor acceptate de pacient deoarece sangerarea este redusa si nu impun spitalizare indelungata, iar refacerea epiteliului ciliat respirator este mult mai rapida.

Protocol de tratament in rinita alergica

Multiple organizatii profesionale medicale si foruri competente de experti alergologi, atat din Europa, cat si din SUA, au incercat sa stabileasca protocoale de practica medicala in cazul pacientilor cu rinita alergica. Deoarece exista multiple strategii terapeutice, ghidurile de practica medicala s-au dezvoltat intr-o incercare de standardizare a tratamentului rinitei alergice si pentru a permite evaluarea obiectiva a tentativelor terapeutice. Protocoalele sau ghidurile de practica medicala sunt eficiente in diagnosticul, aprecierea severitatii rinitei alergice, tratamentul comorbiditatilor si stabilirea criteriilor de terapie. Protocolul terapeutic stabilit de Academia Europeana de Alergologie si Imunologie Clinica este similar cu algoritmul terapeutic propus de expertii alergologi americani.

Aceste ghiduri terapeutice sugereaza ca tratamentul rinitei alergice sa fie stabilit in raport cu severitatea simptomelor si durata suferintei. Prezentam pentru inceput sugestiile propuse de Academia Americana de Alergologie. Conform acestor recomandari, antihistaminicele orale se recomanda in formele usoare de rinita alergica si in tratamentul intermitent sau de scurta durata. Pentru simptome alergice de severitate moderata si cand tratamentul se impune pentru perioade mai indelungate, corticoizii topici sunt folositi in monoterapie. La pacienti cu simptome severe se foloseste combinatia dintre corticoizi intranazali si antihistaminice orale. La pacientii cu simptome severe, se recomanda combinatia dintre antihistaminice orale si corticoizi topici. La pacientii la care in ciuda terapiei mai sus mentionate simptomatologia nu se amelioreaza, pot fi utilizati corticoizi pe cale orala in cure de scurta durata si imunoterapie. Cele mai cunoscute ghiduri terapeutice sunt cele propuse de comitetul ARIA. Premisa pe care se bazeaza raportul ARIA este ca rinita alergica este o afectiune inflamatorie a cailor respiratorii superioare precum astmul bronsic este o afectiune inflamatorie a cailor respiratorii inferioare. La fel cum conceptiile patogenetice despre astm au evoluat in ultima decada, raportul ARIA stabileste rolul esential al inflamatiei in patogeneza rinitei alergice; in consecinta, tratamentul rinitei alergice este centrat pe rolul esential al antiinflamatoarelor in controlul simptomatologiei pacientilor. Raportul ARIA a facut o noua clasificare a rinitei alergice, iar tratamentul propus este in trepte: forma usoara intermitenta se trateaza fie cu antihistaminice orale sau topice, desi cromoglicatul poate fi o optiune in formele usoare. In formele moderat-severe si la pacienti cu forme persistente, ghidul ARIA propune folosirea corticoizilor intranazali. O data cu cresterea severitatii afectiunii, se sugereaza introducerea suplimentara a antihistaminicelor. In formele severe, atat corticoizii orali, cat si imunoterapia pot reprezenta optiuni aditionale de terapie.