Articole medicale
obezitatea-si-comorbiditatile-2.png

Mi-am propus prin acest articol si cele ce vor urma sa fac o campanie de constientizare a pacientului asupra pericolului pe care il reprezinta obezitatea si comorbiditatile asociate.

De asemenea, imi propun sa aduc o solutie pentru acesti bolnavi printr-o campanie de screening a comorbiditatilor si un tratament nutritional adaptat fiecarui caz in parte.

DETALII DESPRE SCREENING COMPLICATII METABOLICE ALE OBEZITATII, AICI


Obezitatea a devenit in ultimile decenii una din principalele cauze de invaliditate si mortalitate, care afecteaza nu numai adutii ci si copiii si adolescentii din intreaga lume. In practica clinica, grasimea corporala este estimată prin IMC – indicele de masa corporala, iar acumularea de grasimi intra-abdominale (marker pentru un risc mai mare al bolii cardiovasculare si metabolice) poate fi evaluata prin circumferinta taliei.

Interacțiunile complexe dintre factorii biologici, sociali si de mediu sunt implicati in reglementarea balantei energetice si a depozitelor de grasimi corporale. Conform cu legea termodinamicii, energia nu poate fi creata sau distrusa, dar poate fi trasformata in alta forma. Cand energia (sub forma de alimente) depaseste necesarul de consum, greutatea creste si cea mai mare parte a excesului de energie este depozitat sub forma de tesut adipos .

Diagnosticul si investigarea statusului metabolic al pacientului obez este o masura de preventie primara nu numai pentru boala si mortalitatea prin boala cardiovasculara, dar si preventie primara pentu o serie de boli metbolice (Diabetul Zaharat, Insulinorezistenta, Hiperuricemia, Guta, Dislipidemia, Steatoza hepatica), hormonale (Infertilitate), respiratorii (Apneea de somn), oncologice (cancerul hormono-dependent de san si prostata, cancerul de colon, rinichi si vezica biliara) si psihiatrice (Depresie, o stima de sine scazuta).

Pacientul obez trebuie supus anchetei pentru comorbiditati prin explorarea semnelor clinice (ex. acantozis nigricans-semn de insulinorezistenta) si investigatii paraclinice (ex. Glicemia – diagnosticul diabetului zaharat).

In acest context, obiectivele principale ale managementului obezitatii sunt de a preveni complicatiile prin incercarea de a mentine sanatatea metabolica a pacientului (daca este posibil), de a preveni sau de a trata comorbiditatile daca sunt deja prezente, de a combate stigmatizarea si de a restabili starea de bine si stima de sine. Pierderea in greutate in sine nu este considerata a fi prima prioritate. Motivatia de a schimba stilul de viata trebuie sustinuta pe termen lung .

Pierderea predictibila a greutatii este indicator al ceea ce s-ar putea obtine pentru a reduce riscurile cardiometabolice. Acestea variaza de la 5 la 15% din greutatea initiala si variaza in functie de comorbiditatea al carui risc vrem sa-l reducem. Este cunoscut faptul ca aceasta pierdere in greutate este posibila cu tratamentul comportamental.

Obiectivele adecvate de management al greutatii ar trebui să includa promovarea pierderii in greutate, intretinerea si prevenirea redobandirii greutatii. Gestionarea co-morbiditatilor si imbunatatirea calitatii vietii pacientilor obezi sunt, de asemenea, incluse in scopurile tratamentului.

Dieta hipocalorica echilibrata are ca rezultat scaderea semnificativa a greutatii, indiferent de macronutrientii pe care ii foloseste.

Activitatea fizica  aerobica este modul optim de exercitiu pentru reducerea masei de grasime, si de asemenea este nevoie de un program care sa includa exercitii de rezistenta pentru cresterea masei slabe la persoanele de varstă mijlocie si supraponderali / obezi.

Terapia cognitiva comportamentala abordeaza direct comportamentele care necesita schimbare pentru pierderea in greutate si intretinerea cu pierdere in greutate.

Farmacoterapia poate ajuta pacientii sa amelioreze riscurile de sanatate legate de obezitate.

Chirurgia este cel mai eficient tratament pentru obezitatea morbida in ceea ce priveste pierderea in greutate pe termen lung.

Un management complex al obezitatii poate fi realizat numai de o echipa multidisciplinara de management al obezitatii.

Concluzionam ca medicii au responsabilitatea de a recunoaste obezitatea ca o boala si de a ajuta pacientii obezi in prevenirea si tratamentul adecvat.

Dr. Costea Amalia-Raluca, medic specialist endocrinologie, specialist diabet si boli de nutritie

DETALII DESPRE SCREENING COMPLICATII METABOLICE ALE OBEZITATII, AICI

 


diabetul-zaharat-1200x630.png

Diabetul zaharat este o boala cronica, complexa, din ce în ce mai des întâlnita în zilele noastre, caracterizata cum bine stim toti prin cresterea valorii de glicemie în sânge. Dar este o afectiune mult mai complexa care cuprinde cel putin doua cai patogenice. Pe de o parte, scaderea secretiei de insulina la nivel pancreatic, si pe de alta parte, rezistenta periferica crescuta la insulina, ceea ce face organismul mai „lenes” în a prelua glucoza si a o metaboliza.

De aceea, în functie de aceste cai patogenice, diabetul zaharat este de tip 1, daca predomina secretia deficitara de insulina, sau diabetul zaharat de tip 2, în care predomina insulino-rezistenta periferica.

Diabetul zaharat de tip 1 este o afectiune care si-a mentinut cumva incidenta. La noi în tara, diabetul zaharat, la modul general, prevalenta este de 11,6%, 5% sau 10% din acesta constituind diabet zaharat de tip 1. La tineri, incidenta diabetului zaharat de tip 1 este de peste 75% tara noastra având o incidenta de 11,27 la suta de mii de locuitori pe an, încadrându-ne în rândul tarilor cu o incidenta medie mare la diabetul zaharat de tip 1.

Diabetul zaharat de tip 1 este o afectiune zgomotoasa, se manifesta cu foame, poliurie, scadere ponderala, oboseala, inconstanta tânarului sau copilului si de cele mai multe ori ajunge sa fie diagnosticat în maximum 14 zile de la declansare. De obicei, pacientul este adus într-o unitate de terapie intensiva sau la Urgenta. Declansarea diabetului de tip 1 este accentuata de factori infectiosi, de stres, si este o adevarata tragedie, sa zic asa, în rândul familiei care are un copilas cu diabet de tip 1 declansat dar treptat, cu ajutorul echipei medicale, familia si pacientul ajung sa controleze aceasta boala. Diabetul de tip 1 se poate declansa din prima zi de viata pâna la ultima zi de viata.

Incidenta diabetului de tip 2 la copil este din ce în ce mai mare la noi în tara si în multe tari civilizate. Datorita stilului de viata afectat, datorita consumului de alimente procesate, scaderea consumului de fructe, legume proaspete si cresterea incidentei sedentarismului. Trei din zece copii de la noi din tara sunt supraponderali sau obezi, 8% din ei având obezitate. Dintre acestia, multi se selecteaza pentru a deveni diabetici de tip 2 înca de la vârsta mica. De aceea, trebuie controlata glicemia, eventual hemoglobina glicata la un copil supraponderal peste 8 ani.

Când ne aflam în fata unui copil supraponderal mai ales daca are factori de risc declansator, adica diabet gestational al mamei sau rude de gradul I sau gradul II parinti, bunici cu diabet zaharat de tip 2, trebuie sa constituie factori de risc. Cauzele obezitatii sunt complexe si tin, în primul rând, si de educatia din familie si educatia de la scoala, educatia alimentara. În primul rând, cauzele psihologice nu trebuie uitate pentru ca sunt parinti care fac un lucru nu tocmai bun, recompenseaza cu dulciuri copilul care a luat nota mare sau care a facut un lucru bun, si cumva în subconstient i se greveaza ideea ca dulcele este o recompensa. Acest lucru este un comportament pagubos în timp si nu ar fi bine sa recurgem la el.

De asemenea, sunt multi parinti care îsi aduc copilasii la control sa slabeasca, dar ei însisi fiind supraponderali sau obezi. Eu zic sa fim atenti în primul rând atenti la stilul nostru de viata la mâncarea pe care o mâncam în familie si dupa aia sa avem pretentie la copilas sa fie normoponderal. Pentru ca veriga esentiala în diabetul zaharat de tip 2 la copil este obezitatea.

Problema este ca un diabet declansat devreme în timpul copilariei sau adolescentei, reprezinta o adevarata drama pentru toata viata pentru individ. Sa nu uitam ca diabetul zaharat, o data declansat, semnifica un risc de patru ori mai mare de boli cardiovasculare si infarct de miocard si acesti pacienti trebuie sa stea toata viata cu sabia lui Damocles deasupra capului, sa nu uitam. Este esential sa slabeasca pacientii, copilasii sa faca mai multa activitate fizica, sa se joace mai mult, sa practice un sport, pentru a preveni acumularea de grasime în timp si declansarea diabetului zaharat. Sunt, de asemenea, factori psihologici, unele forme de anxietate, de depresie, împing la declansarea unor tulburari de comportament alimentar atât la copil, cât si la adult sau la tânar. Este important ca familia sa semnaleze astfel de probleme si sa nu astepte sa se declanseze tulburari mai severe de tip obezitate, bulimie, mâncat compulsiv, samd.

Tratamentul este individualizat, nu putem vorbi de tratament general. Dar sunt tratamente si copilasul trebuie vazut ca o entitate separata de adult si trebuie tratat ca atare. Trebuie sa ne adresam tuturor problemelor diabetice si metabolice sa nu ne concentram numai pe glicemie, trebuie sa tratam si eventualele dislipidemii care sunt asociate frecvent în obezitate si diabet de tip 2 sau alte probleme.

Nu avem de unde sa stim când se va declansa diabetul zaharat nefiind o boala care da semnale clare în special la diabetul de tip 2 simptomatologia este foarte stearsa. Daca în diabetul de tip 1 simptomatologia este zgomotoasa, apare în 7-10 zile, alerteaza familia si pacientul, în diabetul zaharat de tip 2 simptomele sunt mult atenuate. Poate este mai obosit individul, poate urina mai frecvent, este mai apatic, sunt simptome care nu atrag atentia.

Din pacate, nu de putine ori, declansarea diabetului de tip 2. Din pacate, nu de putine ori, declansarea diabetului de tip 2 o aflam la aparitia altor complicatii ale diabetului, când pacientul face deja un infarct de miocard când capata deja o arteriopatie cu gangrena, când deja sunt probleme oculare de retinopatie diabetica, deci deja târziu.

De aceea este important ca controlul glicemiei si eventual al hemoglobinei glicate sa faca parte din controalele periodice pentru a putea vedea daca este sau nu declansat diabet zaharat, mai ales la un pacient cu risc. Ce ar fi de facut? Pentru un adult care are risc de diabet
dar mai ales are rude de gradul I cu diabet sau are în antecedente diabet gestational si este femeie, este sa încerce sa îsi mentina greutatea. Este principala arma pe care o avem de lupta împotriva declansarii diabetului. Deci mentinerea unei greutati normale scade foarte mult riscul de aparitie a diabetului zaharat de tip 2. Indiferent cum: prin reducerea consumului de alimente procesate, prin mentinerea unui stil de viata activ toate acestea sunt lucruri bune de facut care împiedica aparitia diabetului zaharat de tip 2.

DR ECATERINA AMZA, medic primar diabet si boli de nutritie

MEDSTAR 2000 CLINIC


diabet-zaharat-tip-2-1200x630.jpg

Diabetul zaharat  tip 2 poate fi considerat endemic, dacă ținem cont de faptul că în anul 2015, peste 415 milioane de persoane erau afectate de această boală. Datele furnizate de Federația Internațională de Diabet arată de asemenea, că peste 200 de milioane de oameni au această formă a bolii, dar nu au fost diagnosticați.

Dintre persoanele deja diagnosticate, aproape 90% au diabet de tip 2. De la debutul bolii până la apariția manifesărilor clinicepot apare deja complicații cum ar fi boala renală cronică, retinopatie, neuropatie, insuficiență cardiacă. Diagnosticul precoce și tratamentul eficient pot salva vieți și pot preveni sau întârzia semnificativ complicațiile devastatoare ale diabetului.

Diabetul zaharat a dus la aproximativ 5 milioane de decese în 2015.

În ultimii ani s-au făcut progrese semnificative în ceea ce privește medicamentația, administrarea insulinei și tehnologiile de monitorizare a glucozei. Din nefericire, nu toți pacienții și profesioniștii din domeniul medicinei au acces la tehnologiile de ultimă oră. Aproximativ 75% dintre adulții cu diabet zaharat locuiesc în țări cu venituri mici și medii.

Federația Internațională de Diabet a dat o serie de recomandări clinicienilor și pacienților pentru a ușura deciziile în practica de zi cu zi.

 

diabetul zaharat tip 2

Recomandări pentru screening:

–    Să se monitorizeze persoanele cu factori de risc pentru diabet zaharat: copii cu antecedente familiale, vârsta de peste 40 de ani, obezitatea, hipertensiunea arterială

–    Să se folosească testele de screening acceptate la această dată: testul rapid de glucoză, Scorul FINDRISC. Persoanele cu rezultate pozitive la aceste teste vor continua investigațiile pentru certificarea diagnosticului. De asemenea, se recomandă evaluări anuale.

 

Recomandări pentru prevenirea diabetului zaharat tip 2:

–    reducerea greutății corporale cu 5-7%

–   creșterea activității fizice

–   modificarea alimentației zilnice

–   stil de viață sănătos

–    medicii de familie, împreună cu ceilalți specialiști, vor elabora un program de prevenire a diabetului zaharat pacienților cu risc

–    medicamente antidiabetice orale pot fi prescrise persoanelor care nu reușesc în prima etapă să își modifice stilul de viață (alimentație, lipsa activități fizice, fumatul, etc)

Tratamentul modern al diabetului zaharat cuprinde numeroase clase terapeutice, grupate în două categorii: insuline și antibiabetice orale. La această dată au apărut chiar și tratamente injectabile care nu conțin insulină.

În România sunt disponibile toate tipurile de insulină prezente în Europa și aproape toate tipurile de terapii noninsulinice.

 

Recomandări pentru diagnosticarea diabetului zaharat:

–    Utilizarea criteriilor de diagnosticare propuse în prezent de către Organizația Mondială a Sănătății și Federația Internațională de Diabet

–    Testul HbA1c (hemoglobina glucozilată) trebuie luat în considerare ca test de diagnosticare în cazul persoanelor susceptibile de a avea boala pentru a decide modalitatea de tratament și monitorizarea eficientă a acestuia

 

diabetul zaharat tip 2

Recomandări privind controlul glucozei la pacienții cu diabet zaharat tip 2:

–    Valoarea glucozei în cazul acestor pacienți trebuie să fie mai mică cu 7% (53 mg/dL)

–    Reducerea nivelului HbA1c este de dorit, în același timp cu evitarea creșterii în greutate, prin tratamente corespunzătoare

–    Valorile de peste 8% ale HbA1c nu sunt acceptate

–    Nivelul glucozei din sânge sub 3 mg/dL trebuie evitat

 

diabetul zaharat tip 2

Recomandări pentru cura de slăbire:

–    Pacienții supraponderali sau obezi cu diabet zaharat tip 2 ar trebui să reducă aportul caloric zilnic cu până la 500 – 600 de calorii. Atunci când este posibil, ar trebui să se adreseze unui dietetician care să îi ajute să urmeze o dietă cu nivel caloric scăzut (800 – 1200 de calorii pe zi).

–    Persoanele cu diabet zaharat tip 2 ar trebui să consume alimente cu conținut bogat în fibre și cu aport glicemic scăzut

–    Zahărul, dulciurile și băuturile îndulcite trebuie evitate

 

Recomandări pentru activitate fizică:

–    Persoanele cu diabet zaharat tip 2 ar trebui să meargă pe jos cel puțin 150 de minute pe săptămână, la intervale ce nu depășesc 48 de ore

–    Persoanele supraponderale au nevoie de un program mai intens de exerciții fizice pentru a grăbi pierderea în greutate și pentru a evita luarea în greutate

De asemene, se recomandă:

–    Evitarea fumatului

–    Evitarea consumului excesiv de alcool

 

diabetul zaharat tip 2

Recomandări privind chirurgia bariatrică:

–    Clinicienii pot recomanda intervenția chirurgicală bariatrică în cazul pacienților cu diabet zaharat tip 2 și indice de masă corporală ≥35 kg / m², care apoi să fie monitorizați de o echipă bariatrică multidisciplinară pe o perioadă îndelungată

–    Clinicienii ar trebui să informeze pacienții cu IMC cuprins între 30 și 35 kg /m² , când răspunsul la tratamentele normale este scăzut, despre posibilitatea aplicării chirurgiei bariatrice

 

diabetul zaharat tip 2

Recomandări pentru controlul tensiunii arteriale:

  • Tensiunea arterială a pacienților hipertensivi și cu diabet zaharat tip 2 ar trebui menținută la 130 cu 80 mmHg; dacă pacienții sunt mai tineri, există alți factori de risc cardiovascular sau boli microvasculare, această valoare ar trebui scăzută
  • Sarea de masă ar trebui eliminată din dieta acestor pacienți, pentru controlul tensiunii arteriale
  • Pacienții cu tensiune arterială crescută ar trebui să înceapă un tratament cu inhibitori de enzimă de conversie (IEC) sau blocanţi ai receptorilor de angiotensină (BRA)

sursa: www.idf.org

MEDSTAR General Hospital


wkd-2017-1200x630.jpg

Obezitatea creste riscul bolii cronice de rinichi

Cu totii stim ca surplusul de grasime nu este benefic pentru organismul nostru. Dar nu realizam ca pierderea in greutate poate preveni afectiunile renale, sau poate incetini progresia bolii la pacientii deja diagnosticati cu boala cronica de rinichi. Obezitatea si sindromul metabolic sunt factori de risc pentru boala cronica de rinichi si sunt asociate cu progresia sa. Persoanele cu sindrom metabolic au peste 20-30% sanse de a dezvolta boli renale, spre deosebire de cei care nu au aceasta problema. Sindromul metabolic reprezinta un grup de factori care de asemenea cresc riscul pentru boli cardiovasculare si diabet. Caracteristicile sindromului metabolic includ: -circumferinta abdominala mare (existenta unui tesut adipos important la nivelul taliei); -nivel crescut al trigliceridelor in sange; -nivel scazut al HDL colesterolului (colesterolul „bun”); -hipertensiune arteriala; -nivel crescut a glicemiei a jeune. Chiar daca medicamentele sunt eficiente in controlul glicemiei, tensiunii arteriale si a nivelului colesterolului, sunteti in continuare expusi unui risc crescut pentru obezitate. Persoanele care au deja boala cronica de rinichi, avand si sindrom metabolic le va creste riscul de progresie catre insuficienta renala cronica terminala. Pacientii cu insuficienta renala cronica terminala sunt tratati prin dializa sau transplant renal. Reducerea riscului Incepe prin atingerea unei greutati corporale normale. Aceasta poate reduce dezvoltarea diabetului si hipertensiunii arteriale, care la randul lor scad riscul aparitiei afectiunilor renale. Daca stiti ca aveti afectiuni renale, este foarte important sa nu incepeti planul de scadere ponderala fara sa discutati cu un medic. Exista diete bogate in proteine care pot fi daunatoare. Acestea pot afecta serios rinichii. Dietele bogate in proteine si sarace in carbohidrati pot afecta rinichii in doua moduri:
  1. O dieta bogata in proteine duce la hiperfiltrare glomerulara;
  2. Cand organismul metabolizeaza mai mult lipidele decat glucoza din carbohidrati, exista riscul de a intra in cetoza, o stare metabolica care poate provoca leziuni renale.
Asigurati-va sa discutati cu medicul dumneavoastra pentru un plan de pierdere în greutate, care va va satisface nevoile nutritionale si va va proteja sanatatea.

Dr. NEJLA REGEP – medic specialist nefrologie

MEDSTAR General Hospital

 

Diabetul si hipertensiunea arteriala, determinante in aparitia bolii cronice de rinichi

Boala Cronică de Rinichi (BCR), diabetul şi comorbidităţile asociate (sindromul metabolic, dislipidemia, supraponderea, obezitatea, hipertensiunea arterială, hiperuricemia)  constituie probleme majore de sănătate publică la începutul noului mileniu în marea majoritate a ţărilor dezvoltate. De cele mai multe ori, aparitia BCR este determinată de o altă boală care afectează rinichii, în prim-plan aflându-se diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială. Reprezentativ pentru studiul relației dintre BCR și diabet zaharat, obezitate, dislipidemie, este studiul PREDDATOR, demarat in 2013 și prezentat in mai 2014 la Sibiu cu ocazia celui de-al 40-lea Congres al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli  Metabolice. Studiul a fost realizat de Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice în parteneriat cu Societatea Româna de Nefrologie, timp de aproape un an şi jumătate, pe un eşantion reprezentantiv de aproximativ 3000 de persoane, din 101 de centre din ţară. Studiul a arătat ca prevalenţa diabetului zaharat în România este de 11,6%, ceea ce înseamnă că numărul românilor cu vârste cuprinse între 20 şi 79 de ani care suferă de această afecţiune variază între 1.535.413 şi 1.967.200, arată rezultatele finale ale studiului. De asemenea studiul mai  arată ca 34,6% dintre români sunt supraponderali şi alți 31,4% sunt obezi, doar 31% având o greutate normală (mai sunt 2,3% care sunt subponderali). Obezitatea este un factor de risc pentru diabet – 11,6% din populaţia ţării este afectată de diabet. O problemă tot mai îngrijorătoare o constituie prevalenţa în creştere a obezităţii la vârste din ce în ce mai mici, aceasta reprezentând astăzi cea mai frecventă tulburare de nutriţie la copii şi adolescenţi în ţările dezvoltate. Dacă în trecutul nu prea îndepărtat excesul ponderal la copil era considerat de majoritatea părinţilor un semn de sănătate, astăzi mitul „copilului dolofan, frumos şi sănătos” este total depăşit. Obezitatea poate apărea la orice vârstă, în orice moment al copilăriei, dar important este că o mare parte a copiilor supraponderali şi obezi devin adulţi obezi, iar obezitatea apărută în copilărie şi menţinută la vârsta adultă este mai greu de tratat decât cea apărută la maturitate, deoarece se produce o creştere a numărului de celule adipoase. Este binecunoscuta asocierea obezității cu diabetul, hiperuricemia, hipertensiunea, toate acestea ducând la creșterea riscului de apariție a bolii cronice de rinichi. Diabetul şi hiperglicemia cauzează între 60 şi 70% din bolile cronice de rinichi. In contextul cresterii numarului de pacienti cu diabet zaharat tip 2 si cu obezitate la nivel mondial, diabetul reprezinta principala cauza a bolii cronice de rinichi. Conform estimarilor specialistilor, diabetul determina o crestere de aproximativ 12 ori a riscului de boala cronica de rinichi stadiu 5 (stadiu terminal). Gradul de afectare a funcției renale la persoanele diagnosticate cu diabet crește progresiv în timp, de la 7,3% în momentul diagnosticării diabetului, pană la 17,3% după 5 ani de la diagnostic, ajungând după 10 ani la 24,9% și după 15 ani la 28%. Rata de supraviețuire la 10 ani pentru pacienții cu diabet este de 87,1% în absența nefropatiei, de 70,8% pentru pacienții cu microalbuminurie, 65,1% pentru cei cu macroalbuminurie și 8,5% pentru cei cu creatinina plasmatică ridicată ( 2mg/dl) sau tratament de substituție a funcției renale. In concluzie, principalii factori de risc comuni ai apariției și asocierii dintre boala cronică de rinichi, diabet și bolile cardiovasculare sunt: excesul de greutate sau obezitatea, stilul de viață și condițiile socio-economice, vârsta, fondul genetic. Marea majoritate a acestor factori pot fi influențați prin schimbarea modului de viața, schimbarea dietei, eliminarea fumatului, activitate fizică regulată și hidratare corespunzătoare. Acolo unde nu se poate interveni este nevoie de creșterea adresabilității către medic( medicul de familie și ulterior, medicul specialist). Surse: site-ul SRN și SRDNBM

Dr. RALUCA ZICA – medic specialist nefrologie MEDSTAR 2000 Clinic

 

Acces nevazatori

Descarcati programul NonVisual Desktop Acces, care ofera persoanelor cu dizabilitati vizuale posibilitatea de a consulta site-ul nostru.

Apasa AICI

Urmareste-ne pe Facebook

Urmareste-ne pe Facebook

Call Now Button
Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support