Chirurgie Archives | MEDSTAR General Hospital

1. Ce este o hernie inghinală?

Regiunea inghinală are orificii naturale la rădăcina coapsei, pentru a lăsa să treacă elementele anatomice care merg la membrul inferior sau către testicul la bărbați.
Relaxarea anatomică a acestor orificii poate fi cauza apariției unei hernii inghinale sau crurale (femurale) care este eliberarea, printr-un orificiu natural mărit, a unei părți din conținutul cavității abdominale.

O hernie se manifestă, în general, ca umflare localizată inghinală, agravată de statul în picioare și de efort.
Herniile pot apărea la orice vârstă. Herniile inghinale sunt mai frecvente la bărbați, herniile crurale (femurale) sunt mai frecvente la femei. Herniile la copii rezultă dintr-un defect congenital specific.

2. Care sunt consecințele?

Odată formată hernia, apare de regulă creșterea treptată a volumului acesteia, dar se observă cu o viteză variabilă de evoluție.

Vindecarea fără intervenție chirurgicală nu există!
Evoluția naturală crește disconfortul în timp. Strangularea herniei este riscul major progresiv: este încarcerarea intestinului in hernie. Hernia devine ireductibilă și foarte dureroasă. Acest lucru necesită o consultație chirurgicală de urgență.

Riscul de strangulare variază in funcție de tipul anatomic al herniei: mic pentru hernia inghinală in varietatea ei directa, este mare pentru hernia crurală (femurală). Acest risc trebuie discutat cu chirurgul în timpul consultației.
Există hernii care sunt însoțite de dureri locale în absența strangulării. Această durere poate fi legată de alte patologii și nu de hernie și poate persista după repararea herniei.

3. Care este tratamentul herniei inghinale?

Tratamentul curativ pentru hernia inghinală este intervenția chirurgicală.
Reducerea herniei și încercarea acesteia de a o menține cu un bandaj special sau improvizat pentru hernie NU este o opțiune terapeutică care să fie reținută astăzi.
O eventuală abținere terapeutică poate fi propusă NUMAI după un consult chirurgical în funcție de patologiile asociate, vârsta și bineînțeles opțiunea pacientului.

4. Cum se repară o hernie?

La adulți:
Au fost dezvoltate două tipuri de proceduri:
– Reconstrucția peretelui prin sutură (cusătură) folosind țesuturi anatomice.
– Armarea peretelui folosind un voal din material sintetic (vorbim apoi de reparare prin „placă, proteză, voal, plasă, “mesh”).

Există două variante tehnice și sunt diferențiate de locul de implantare a armăturii peretelui:
– Abord anterior direct (o singură incizie de câțiva centimetri în zona inghinală).
– Abord laparoscopic (mini-incizii aproape de buric).
Sunt posibile mai multe tipuri de anestezie. Alegerea finală a tehnicii alese este validată la finalul consultului de anestezie.

Calea laparoscopică necesită anestezie generală. Calea anterioară este posibilă sub anestezie locală sau loco-regională.
În toate cazurile, perioada postoperatorie de consolidare finală este de trei-patru săptămâni timp în care se recomandă evitarea efortului fizic major.

Hernia congenitală la copii nu necesită de obicei întărire protetică.

5. Care sunt riscurile operației de hernie inghinală?

Complicații rare legate de orice intervenție chirurgicală abdominală:
– Complicații tromboembolice (flebita, embolie pulmonara)
– Complicații hemoragice (plăgi vasculare, hematoame)
– Complicații infecțioase la incizii, catetere, drenuri și sonde. – Plăgi digestive, căpăstrui și ocluzii intestinale secundare
– Plăgi ale vezicii urinare, retenție de urină postoperatorie
Există, de asemenea, complicații excepționale legate de laparoscopie:
– Apar când abdomenul este umflat sau când se introduce primul trocar la începutul operației, acestea pot necesita transformarea într-o deschidere mare (laparotomie).
– Acestea sunt in general leziuni ale vaselor mari precum aorta abdominala sau leziuni ale organelor apropiate locului de operație, in principal digestive (intestine) sau urinare (ureter, vezica urinara). Aceste leziuni accidentale pot fi favorizate de complexitatea intervenției sau de circumstanțe anatomice neprevăzute. Recunoașterea lor imediată permite în general repararea fără sechele, dar uneori pot trece neobservate în timpul operației și pot provoca peritonită sau un abces postoperator. Ele pot duce în mod excepțional la moartea pacientului.

Complicații specifice precoce:
– Seroame (bulgări de lichid limpede) și echimoze (placă albastră) care se pot difuza în țesuturile penisului și
a pungilor (între 5 și 10% din cazuri).
– Impactul asupra sensibilităţii suprapubiene, volumului şi sensibilitatea testiculului si bursei datorită disecției
cordonului spermatic și care poate duce la atrofia ischemică a testiculului (în mai puțin de 1% din cazuri).
– Infecții excepționale ale protezei numite impropriu „respingeri” și care pot necesita reintervenție pentru
ablație (mai puțin de 0,35% din cazuri).

Complicații specifice tardive:
– Durerea cu sechele, cel mai adesea regresând în cei doi ani de la intervenție și care par a fi observate mai
frecvent după abord anterior (2-4%).
– Recidiva herniei (aproximativ 2% după armarea peretelui folosind plasarea unei plase protetice).

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
The Art of Hernia Surgery – a step-by-step Guide – autor: Giampiero Campanelli (Editura Springer)
Federația Franceză de Chirurgie Viscerală și Digestivă
Asociația Franceză de Chirurgie
Societatea Franceză de Chirurgie Digestivă
European Hernia Society

Dr. Alexandru Doșa, medic specialist chirurgie generală

Litiaza biliară sau prezența ʺpietrelor la fiereʺ, așa cum este cunoscută în limbaj popular, este o afecțiune medico-chirurgicală extrem de frecventă, cu apariția manifestărilor clinice încă de la vârste tinere.

Această afecțiune presupune prezența de calculi la nivelul veziculei biliare(colecistului), care reprezintă un rezervor de bilă, favorizată cel mai frecvent de depunerile de colesterol la acest nivel și a căror prezență favorizează apariția simptomelor specifice, după mese bogate, colecistokinetice (grăsimi, afumături, prăjeli).

Care sunt simptomele litiazei biliare și cum punem diagnosticul?

Litiaza biliară și apariția simptomelor sale apar de regulă în prezența unor factori de risc. Printre cei mai frecvent întâlniți în practica curentă cităm sexul feminin, cu vârsta de peste 40 de ani, sedentarismul, sarcina, dietele bogate în colesterol sau obezitatea.

Litiaza biliară poate fi uneori o boală asimptomatică, dar apariția simptomelor trebuie să alarmeze pacientul și să îl oblige la prezentarea la medic.

Principalele simptome ale bolii apar în special după mese consistente și sunt reprezentate de:

Durere intensă la nivelul porțiunii superioare a abdomenului ce iradiază în spate și în umăr
Greață, vărsături
Balonare
Stare generală alterată

Durerea este astfel principalul simptom în ʺcriza de fiereʺ, având un debut brusc, o intensitate crescută și forțând de regulă pacientul să se prezinte la medic.

În această fază a bolii diagnosticul litiazei biliare este facil. Primul pas este consultul la medicul de specialitate pe baza simptomelor prezente împreună cu un set complet de analize de laborator.

Cea mai utilă investigație în diagnosticul litiazei biliare este ecografia abdominală. Aceasta este o investigație ușor de realizat, neinvazivă și ușor de suportat de către pacient dar extrem de valoroasă în sensul diagnosticului, prin posibilitatea depistării ʺpietrelorʺ la nivelul colecistului, a numărului și dimensiunilor acestora precum și a impactului lor asupra organelor de vecinătate.

Care sunt complicațiile litiazei biliare?

Deși este considerată o afecțiune care în fazele inițiale de evoluție este ușor diagnosticabilă și tratabilă, litiază biliară poate da o serie de complicații redutabile :

Colecistita acută – situația care poate apărea după multiple ʺcrizeʺ și care se caracterizează prin inflamația severă a colecistului, tradusă prin dureri extrem de violente în partea superioară a abdomenului, greață și vărsături. Această fază reprezintă o urgență chirurgicală și trebuie diagnosticată și tratată precoce.
Migrarea calculilor în căile biliare și blocarea lor la acest nivel – situația în care pacientul va prezența icter (colorația galbenă a pielii și sclerelor), secundar blocării circulației normale a bilei din cauza calculilor blocați
Pancreatita acută – o afecțiune și complicație severă ce pune in pericol viața. Constă în inflamația pancreasului secundară blocării canalului său principal prin calculi de mici dimensiuni proveniți din colecist. Va fi tradusă prin dureri violente și alterarea profundă a stării pacientului, ce trebuie să se adrese de urgență la medic.

Tratamentul litiazei biliare?

Deși durerea ce de regulă apare în cadrul bolii este controlată de pacienți cu diverse diete sau medicamente antispastice, tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea completă.

Tratamentul chirurgical al litiazei biliare este reprezentat de colecistectomia laparoscopică – îndepărtarea veziculei biliare împreună cu calculii.

Intervenția chirurgicală se realizează astfel pe cale minimă invazivă, prin abord laparoscopic, evitând intervențiile chirurgicale clasice, cu incizii de mari dimensiuni, greu de suportat de către pacienți.

Avantajele colecistectomiei pe cale laparoscopică sunt reprezentate de :

Recuperarea rapidă a pacientului, ce va avea doar 3 incizii de 5mm și 10 mm ce ii conferă posibilitatea de a se mobiliza foarte rapid după operație
Discomfort postoperator minim, spitalizare de scurtă durată
Risc minim de apariție a complicațiilor plăgilor postoperatorii
Inspectarea întregii cavități abdominale și posibilitatea diagnosticării și altor patologii, posibil necunoscute de către pacient

Externarea pacientului cu colecistectomie laparoscopică poate fi realizată inclusiv în primele 24-48 de ore de la operație, în funcție și de starea generală a acestuia, vârsta și posibilele patologii asociate.

Principalele recomandări la externare vor avea în vedere elementele de dietă și evitarea temporară, preț de câteva săptămâni, a unor alimente grase, dar fără a necesita ulterior controale periodice multiple.

Dr. Andrei Ghioldiș, medic specialist chirurgie generală

TRATAMENTUL MODERN ACTUAL AL CELEI MAI FRECVENTE URGENȚE CHIRURGICALE

Apendicita acută este considerată cea mai frecventă urgență chirurgicală, având predominanță la vârstele tinere, dar putând apărea oricând pe parcursul vieții, cu diverse forme evolutive și posibile complicații redutabile.

Principala cauză de apariție a afecțiunii este actual considerată obstrucția apendicelui, ce poate fi dată de acumulare de materii fecale, sub denumirea de coproliți, foliculi limfatici sau paraziți intestinali.

Cum se manifestă o apendicită acută?

Putem suspiciona că suntem la debutul unei apendicite acute prin diverse semne și modificări ale stării noastre generale, ce trebuie să ne alarmeze și să ne oblige la prezentarea la medic, pentru un diagnostic precoce și pentru evitarea formelor complicate ale bolii.

Avem astfel în vedere :

dureri abdominale aparute la nivel ombilical ce migrează apoi în partea de jos a abdomenului
distensia abdomenului
greața și vărsăturile, pierderea poftei de mâncare

Diagnosticul în această fază a afecțiunii este facil medicului, bine susținut și de analizele de laborator recomandate.

Trebuie însă să ținem cont de formele complicate ale afecțiunii ce pot duce, în cazul prezentării târzii la medic, la forme complicate cu peritonite locale sau generalizate sau abcese, care se vor traduce asupra pacientului cu alterarea severă a stării generale.

Tratamentul apendicitei acute?

Apendicita acută este considerată o urgență chirurgicală extrem de frecventă. Fiind astfel o urgență, se recomandă un tratament precoce instalat, pentru a preveni alterarea stării generale și apariția formelor complicate.

Pacientul diagnosticat cu apendicită acută trebuie internat într-o secție specializată de Chirurgie Generală unde va începe primele secvențe terapeutice ce au în vedere ameliorarea stării generale, în special prin tratament medicamentos initial, ce are în vedere de asemenea pregătirea tratamentului chirurgical.

Este obligatoriu astfel, în acest sens, monitorizarea permanent a pacientului și instituirea tratamentului antibiotic, antisecretor și de reechilibrare hidroelectrolitică.

Tratamentul chirurgical?

Deși este precedat de o serie de tratamente medicamentoase, tratamentul chirurgical este singurul ce poate aduce o vindecare optimă a acestei afecțiuni și este realizat precoce de la momentul diagnosticului.

Actual, evoluția procedeelor moderne și tehnologice medicale, a permis înlocuirea tratamentului chirurgical classic, prin incizii de diverse dimensiuni și cu potențiale complicații locale și generale asupra pacientului, cu tehnicile laparoscopice, a căror avantaje sunt bine cunoscute.

Apendicectomia laparoscopică reprezintă astăzi o tehnică modernă, ce poate fi actual utilizată, în beneficiul pacientului, în orice formă de apendicită acută, singura contraindicație actuală a tehnicii fiind pacientul ce nu suportă, din considerente medicale, anestezia generală.

Avantajele apendicectomiei laparoscopice?

Sunt multiple, punând în prim plan, recuperarea foarte rapidă postoperatorie a pacientului, posibilitatea precoce de mobilizare a acestuia și externarea mai rapidă din serviciul medical respectiv, lucru datorat abordului minimal invaziv, pacientul având la sfârșitul intervenției chirurgicale 3 incizii minime, de doar 5 și 10 mm.

Principalele avantaje ale tehnicii pe care le considerăm utile a fi citate

permite inspectarea întregii cavități abdominale și posibitatea diagnosticării și a altor patologii associate, posibil necunoscute de către pacient
abordarea cu mai multă siguranță a organului afectat
discomfort postoperator minim, recuperare rapidă, spitalizare scurtă
risc minim (sub 4% din cazuri) de apariție a complicațiilor de plagă (supurații, eventrații)

Externarea și recomandările la externare?

Externarea pacientului ce a suferit o apendicectomie laparoscopică depinde de mai mulți factori.

Starea fizică generală
Vârsta și posibilele patologii associate ale pacientului

În cazul unei intervenții chirurgicale clasice și ținând cont de posibilele complicații apărute, spitalizarea pacientului poate dura câteva zile.

La pacientul apendicectomizat laparoscopic, externarea se poate realiza inclusive a doua zi după intervenție, dacă criteriile amintite permit acest lucru, sau la 2-3 zile postoperator, după o monitorizare completă și permanentă a stării acestuia.

Principalele recomandări la externare vor avea în vedere elementele de dietă și de evitarea temporară a unor alimente particulare (prăjeli, afumături, grăsimi).

Tehnica laparoscopică și reintegrarea rapidă socio-profesională sunt în această perioadă cele mai importante elemente, ce nu impun pacientului controale postoperatorii periodice regulate, acestea nemaifiind necesare datorită minimelor incizii pe care acesta le va avea, ce nu necesită îngrijire suplimentară și după externare și a căror vindecare va fi foarte rapidă.

Dr Andrei GHIOLDIȘ, medic specialist chirurgie generala

Supuraţiile ano –perianale sunt clasificate în:

abcese
flegmoane
fistule perianale.

Aceste suferinţe sunt, de fapt, stadii evolutive ale aceleiaşi afecţiuni.

Simptomatologia este reprezentată de durere şi sindrom infecţios (febră, frisoane, stare generală modificată, etc.).

Tratamentul este esenţial și obligatoriu chirurgical.

Abcesul ano-perianal

Abcesul ano-perianal este o colecție cu conținut purulent, dezvoltată în peretele canalului anal sau în țesuturile înconjurătoare.

Abcesul ano-perianal este o urgență majoră, atât prin evoluție, cât și prin complicațiile locale sau generale care pot să apară. Cu cât se intervine mai repede înainte de debutul bolii, vindecarea este mai probabilă, iar riscul de cronicizare, adică riscul de a dezvolta o fistulă se reduce.

În apariția abcesului anal sunt incriminați un număr important de factori:

flora microbiană polimorfă care găsește condiții favorabile de multiplicare în grosimea peretelui ano-rectal
dezvoltarea florei anaerobe, care dă un caracter de gravitate deosebită infecției, atât pe plan local cât și general
unele afecțiuni locale preexistente – hemoroizi, fisuri anale
patologia asociată: diabet, tuberculoză, boli cu transmitere sexuală
traumatisme – chiar și cele minore

Simptomatologia și examenul clinic

Simptomele care anunță un abces în zona anală sunt următoarele:

durerea vie, ce are caracter pulsatil, localizată la nivelul canalului anal sau a zonei înconjuratoare
febra
endem local, roșeața tegumentelor din jur
deformarea regiunii
stare generală proastă

Tratamentul

Așa cum am menționat, abcesul anal necesită un tratament chirurgical de urgență. După stabilirea diagnosticului printr-un examen proctologic, tratamentul constă în incizia și drenarea colecției, urmată de tratarea corectă a cavității abcesului pentru a reduce riscul apariției fistulei (infecție cronică, manifestată prin secreție purulentă cvasipermanentă) cu o evoluție imprevizibilă și dificil de tratat.

Fistula perianală

Fistula perianală este una din cele mai frecvente supurații ale regiunii ano-rectale, împreună cu abcesele reprezentând 70%. Fistula perianală reprezintă o comunicare inflamatorie între tegumentul din jurul anusului (zona perineală), la nivelul unui abces netratat corespunzător cu drenaj chirurgical, și canalul anal. Anusul este ultima porțiune din tubul digestiv și pe la nivelul lui trec materiile fecale. Aceste fistule pot fi simple canale sau se pot ramifica. Capetele de la fistula perianală arată ca niște găurele la nivelul pielii, iar din ele se poate scurge puroi și / sau mucus. Fistula perianală este dureroasă, iar pacientul nu se poate poziționa în șezut.

Simptomatologia și examenul clinic

Bolnavii cu fistule perianale prezintă secreții cronice cu puroi sau materii fecale, care se observă la nivelul orificiului fistulei. Pot prezenta dureri, edemațierea zonei (înroșire și umflare) sau chiar escoriații. Pacientul poate prezenta în antecendente diverticulite, sindrom de colon iritabil, radioterapie, tratament cu corticosteroizi sau infecție cu HIV. Acestea pot sugera o fistulă mai complexă datorită scăderii imunitații pacientului.

Pentru obiectivarea orificiului primar este necesară efectuarea tușeului rectal (se introduce degetul arătător in canalul anal și se palpează mucoasa digestivă din jur). La nivelul unei cripte glandulare se simte o mică depresiune care este semn de prezență a orificiului.Dacă nu se reușește găsirea orificiului primar, se insuflă aer sau albastru de metilen în cele secundare, facilitând astfel depistarea.

Tratamentul

Tratamentul depinde de localizare și de complexitate. Fistula perianală trebuie reparată complet pentru prevenirea recidivei și evitarea lezării mușchilor sfincterului, care poate duce la incontinență anală.

Efectuarea intervenției chirurgicale urmărește eliminarea permanentă a fistulei și corectarea complicațiilor apărute, fără afectarea continenței. Odată cu dispariția fistulei, dispare și durerea cu inflamația și scurgerile anale asociate.

Dr Soră Răzvan Dumitru, medic primar chirurgie generală

MEDSTAR General Hospital

Punctie biopsie mamara

Ofera diagnosticul de certitudine al cancerului mamar
Este aplicabila tuturor tumorilor, chiar si celor cu dimensiuni de doar cativa milimetri
Necesita anestezie generala de scurta durata sau anestezie locala
Nu necesita spitalizare
Este nedureroasa si dureaza in jur de 30 minute

Punctia biopsie mamara se recomanda atunci cand examenele clinice si imagistice sugereaza prezenta cancerului mamar iar medicul trebuie sa cunoasca diagnosticul de certitudine (formatiune benigna/maligna) al zonei modificate pentru a putea incepe tratamentul.

In functie de rezultatul examenului histopatologic se stabileste conduita terapeutica, si anume: terapie chirurgicala, chimioterapie, hormonoterapie, terapie psihologica,etc.

Descoperit in fazele incipiente (stadiul 0 sau 1), cancerul mamar poate fi vindecat in proportie de peste 90%. Punctia biopsie furnizeaza material pentru examinarea histopatologica – unicul examen ce ofera un diagnostic de certitudine al cancerului mamar si care dicteaza conduita terapeutica adecvata.

Punctia biopsie consta in recoltarea a 3-5 mostre dintr-o tumora mamara solida, printr-o metoda chirurgicala, pentru un diagnostic de certitudine. Ulterior, proba recoltata este trimisa pentru a fi examinata histopatologic.

In prealabil, zona sanului este acoperita cu un camp steril, este dezinfectata si anesteziata, fiind apoi patrunsa pentru a preleva esantionul care va fi analizat.

Procedura dureaza 15-30 de minute si este urmata de o compresie manuala asupra zonei punctionate. Pacienta trebuie sa evite efortul fizic, cel putin in urmatoarele 24 de ore dupa interventie. Daca apar dureri, acestea pot fi calmate prin administrarea unor tratamente recomandate de medic.

Inainte cu 3-4 zile de efectuarea punctiei mamare nu se administreaza tratamente anticoagulante sau antiagregante (aspirina, aspenter, heparina).

Pentru efectuarea punctiei mamare nu este necesara internarea pacientei, fiind foarte rapida si eficienta in confirmarea sau infirmarea unui diagnostic. Efectele secundare sunt minime si constau, in general, in echimoze si dureri minime, riscul de infectie fiind foarte redus.