Trombofilia este definită în termeni generali ca o tulburare biologică asociată cu creşterea tendinţei de TEV (tromboembolism venos). Defectele trombofilice se pot însoţi, de asemenea, de manifestări obstetricale (avorturi spontane repetate, întârziere în creşterea fătului, preeclampsie, sindrom HELLP) sau purpură fulminantă neonatală 1.
Trombofilia este o condiţie patologică relativ recent identificată şi introdusă în cercetarea şi practica medicală; termenul a fost introdus în 1998 ca MeSH (Medical Subject Headings). Cercetările ulterioare au identificat 2 tipuri de trombofilii: ereditare şi câştigate. Primele sunt legate de tulburări produse de factori trombofilici ereditari care fie reduc nivelul inhibitorilor cascadei coagulării, fie cresc nivelul sau funcţia factorilor de coagulare 2.
Principalii factori trombofilici ereditari sunt:
Rezistenţa la proteina C (PC) activată
Factorul V Leiden (FVL)
Mutaţia genei protrombinei (G20210A)
Deficitul de antitrombină
Deficitul de proteină C (PC)
Deficitul de proteină S (PS)
Creşterea F VIII a
Hiperhomocisteinemie
Trombofiliile câştigate apar în boli cu mecanism imun sau în neoplazii. În sindromul antifosfolipidic, prezenţa anticoagulantului lupic sau a anticorpilor anti-cardiolipin se asociază cu predispoziţia la TEV, tromboze arteriale şi complicaţii ale sarcinii. Riscul trombotic este, de asemenea, mare în neoplaziile hematologice şi non-hematologice. Celulele neoplazice produc factori cu activitate procoagulantă, ca de ex. TF (tissue factor) şi cancer procoagulant (CP) 3.
Trombofiliile ereditare ocupă însă un loc special printre factorii de risc tromboembolic. Studiul lor s-a extins de la testele comune sau sofisticate ale cercetării cascadei coagulării, la cercetări de biologie moleculară. Sub aspect practic, amploarea implicării fiecărui factor trombofilic în riscul trombotic şi mijloacele de tromboprofilaxie şi tratament, au constituit direcţiile de cercetare clinică.
Riscul trombotic este influenţat de alţi factori suplimentari.
- Aproximativ ½ din episoadele tromboembolice la pacienţii cu defecte trombofilice ereditare se produc spontan, fără intervenţia unui alt factor de risc.
- În alte ½ din cazuri, la defectul trombofilic se asociază circumstanţe clinice care influenţează semnificativ riscul de tromboză, ca de exemplu: vârsta, perioade de imobilizare, intervenţii chirurgicale, boli acute medicale, politraumă, sarcina .
În fapt, trombofilia este o stare protrombotică care poate evolua la TEV sau tromboembolism arterial, în condiţiile apariţiei unor factori de risc – tranzitorii sau permanenţi – pentru tromboză.
Persoanele care au un deficit trombotic şi folosesc contraceptive orale sau urmează tratament hormonal de substituţie, au un risc mai mare de TEV. Administrarea de contraceptive la persoane cu FVL heterozigote creşte riscul de TEV de aproximativ 20 ori, iar în cazul mutaţiei protrombinei (20210A) de aproximativ 6-16 ori. Mai mult, riscul de TEV creşte de 19 ori în timpul primelor 6 luni de administrare şi scade în perioada următoare.
În timpul sarcinii, şi mai ales în perioada post-partum, riscul de TEV este crescut De exemplu, incidenţa TEV în perioada post-partum a fost foarte înaltă (33%) la femeile cu deficit de AT sau deficit de proteină C sau proteină S.
Câteva situaţii clinice sugerează suplimentar trombofilia:
TEV recurent
Tromboze cu sedii neobişnuite (sinusuri cerebrale,
mezenterică, portă, tromboză la membrele superioare)
Tromboembolism la vârste tinere
Istoric familial de TEV
Pierderi de sarcină – recurente
Preeclampsie, sindrom HELLP
Unele din situaţiile clinice necesită sublinieri:
– recurenţa TEV sugerează un defect trombofilic homozigot sau un tip de trombofilie cu risc trombotic ridicat (deficit de AT, deficit de proteină C sau deficit de proteină S);
– vârsta tânără la apariţia primului episod de TEV este înscrisă printre criteriile de trombofilie, dar marea majoritate a pacienţilor au primul episod tromboembolic la vârstă adultă sau chiar sunt vârstnici;
– la femei, trombofilia este sugerată de avorturile repetate, retardul în creşterea intrauterină, naşterea prematură, preeclampsia severă sau sindromul HELLP 14;
– existenţa unei manifestări clinice sugerând trombofilia ereditară, necesită obiectivarea defectului prin explorări de laborator, dar şi cercetarea şi identificarea altor factori de risc protrombotici, care pot fi asociaţi defectului trombofilic. În majoritatea cazurilor, trombofilia este o stare protrombotică permanentă (ereditară) şi care prin ea însăşi nu produce tromboze şi manifestări clinice decât atunci când se suprapun şi alţi factori de risc pentru tromboză
Explorarea de laborator de bază pentru identificarea unei stări de trombofilie – ereditară sau câştigată – presupune efectuarea unor multiple teste: hemograma, determinarea aPTT, cercetarea anticoagulantului lupic şi a anticorpilor anticardiolipin, determinarea plasmatică a AT (activitatea cofactorului heparinei), PC (amidolytic assay), PS (free antigen), rezistenţa la proteina C activată (factor V depleted plasma), nivelul homocisteinemiei a jeune.
Consensul intervenţional pentru trombofilie şi tromboembolism venos, a precizat situaţiile în care ar trebui efectuat screeningul peentru trombofilie. Următoarele situaţii recomandă screening-ul:
1. Pacienţii cu TEV recurent, indiferent de prezenţa factorilor de risc.
2. Pacienţii cu TEV la sedii neobişnuite, ca tromboza de sinusuri venoase cerebrale, tromboza de vene mezenterice sau hepatice, ocluzia venoasă retiniană sub vârsta de 50 ani.
3. Copiii cu TEV.
4. Pacienţii cu TEV sub vârsta de 50 ani, chiar cu factori predispozanţi tranzitorii.
5. Pacientele cu TEV, la care singurul factor de risc este terapia cu contraceptive orale, terapia estrogenică de substituţie sau sarcina.
6. Rudele de gradul I asimptomatice ale persoanelor cu trombofilie simptomatică dovedită, în special femeile la vârstă tânără.
7. Preeclampsia severă.
8. Istoric de 2 avorturi consecutive sau 3 avorturi nonconsecutive la orice vârstă gestaţională, sau deces fetal după 20 săptămâni.
În mod ideal screening-ul pentru trombofilie ar trebui efectuat şi la pacienţii cu primul episod de TEV idiopatic (“spontan”), dar şi la pacienţii cu tromboflebite superficiale recurente în absenţa cancerului sau a venelor varicoase.
Extensia screening-ului pentru trombofilie are numeroase argumente pro şi contra. Raportul cost – eficienţă, ca şi implicaţiile psihologice ale rezultatelor testării la persoane asimptomatice purtătoare de tară trombofilică, sunt argumente împotriva screeningului extins.
Tratament
La femeia cu sarcină, TEV şi trombofilie tratamentul TEV se face numai cu heparină – preferabil HNF, dalteparină, enoxaparină, tinzaparină – în doze terapeutice. AVK străbat bariera feto-placentară şi au riscuri majore pentru făt şi mamă. Tratamentul cu HGMM este continuat pe tot timpul sarcinii şi încă 4 – 6 săptămâni post-partum. Un anticoagulant de tip AVK poate înlocui însă heparina în postpartum, şi administrarea acestora nu are contraindicaţii pentru alăptare 17. La femeia cu sarcină şi tratament prelungit cu heparină, este recomandată urmărirea perioadică a numărului de trombocite şi nivelul activităţii anti Xa (0,05 – 0,1 UI).
Pentru femeia cu trombofilie şi sarcină, riscul trombotic este semnificativ, pentru că ambele condiţii cresc riscul de TVP. În plus, riscul depinde de tipul trombofiliei, caracterul heterozigot sau homozigot al defectului şi de prezenţa altor factori de risc adiţionali (cezariană, vârsta mamei, imobilizare în timpul sarcinii). Pentru tromboprofilaxie, gravidele cu factori de trombofilie au fost clasificate (convenţional) în grupe cu risc foarte înalt, înalt şi moderat; profilaxia este astfel recomandată în raport cu gradul de risc.
Riscul:
Foarte înalt
Deficit de AT
HGMM, pe toată durata sarcinii (4000-5000 UI/zi)
HGMM pe toată durata sarcinii (4000-5000 UI x 2/zi)
Înalt
Deficit de PC
Deficit de PS
FVL homozigot
Mutaţia II homozigot
Deficit combinat V şi II idem HGMM pe toată durata sarcinii (4000 – 5000 UI/zi)
Moderat
FVL heterozigot
Mutaţia II heterozigot Supraveghere clinică HGMM pe toată durata sarcinii sau o parte a sa (4000 – 5000 UI/zi)
DR ELENA GHITA, medic primar hematologie, competenta ultrasonografie generala
