laparoscopic Archives | MEDSTAR General Hospital

CANCERUL COLORECTAL evident, dupa nume, este o afectiune maligna, apare ca atare în toate tratatele de patologie chirurgicala, si însusi numele de cancer spune tot. Este pentru toata lumea arhicunoscut ca apare ca o tumora, o carne crescuta în interiorul colonului, colonului ascendent, colonului descendent, colonului transvers, lucruri care pot fi diagnosticate în toate spitalele, în toate laboratoarele de imagistica, si pentru ca ne aflam într-un spital privat, si noi putem diagnostica aceasta patologie.

O predispozitie si factori de risc pentru cancerul colorectal putem spune si poate fi luata în considerare, tinând cont de predispozitia genetica, care exista, si sunt anumite gene si teste genetice care se fac, care arata o predispozitie, si aceasta predispozitie se vede si din patologia familiala a pacientilor care o au si care se obtine în urma anamnezei care se face pentru orice patologie de acest gen si pentru toti pacientii, desigur.

Investigatiile sunt multiple iar în ziua de astazi ele sunt specifice si sensibile si detecteaza cu precizie acest tip de afectiune. Vorbim, în special, de câstigul care este obtinut prin endoscopia digestiva inferioara, colonoscopie cunoscuta sub un alt nume, care poate fi efectuata, de asemenea, în toate spitalele si în ambulatoriile de specialitate care sunt dotate cu acest tip de aparatura. Colonoscopia este o investigatie care necesita o aparatura de specialitate, medici de specialitate cu o pregatire speciala, si arata exact tumora si cum este aceasta tumora în interiorul colonului. Tumora care, evident, trebuie sa fie cunoscuta, tipul histologic, si în cursul interventiei, cea mai importanta manevra este cea de biopsie. Se extrage un mic fragment din tesutul tumoral din tumora respectiva, se trimite la analiza, se obtine un buletin histopatologic, care arata exact tipul de tesut tumoral si în aceasta situatie stim exact cu ce avem de-a face, urmând sa se stabileasca tratamentul corect pentru acest pacient.

Pacientii care sunt detectati cu aceasta patologie si anume tumorile de colon, au o simptomatologie care poate fi înteleasa si detectata si se transmite un semnal de alarma pacientului ca sa se adreseze medicului pentru a se prezenta mai repede si sa beneficieze de investigatiile corecte pentru un diagnostic corect si în final pentru un tratament corect.

Printre primele simptomatologii, pot sa apara sângerari în timpul scaunelor, în urma lor o usoara anemie, verificata la acest nivel scazut al hemoglobinei, deci anemia care se instaleaza cu aceste sângerari mici, scaune negre, cu aspect închis, de culoare închisa. Sunt primele semnale care trebuie sa-l trimita pe pacient la medic si sa continue investigatiile.

Un alt simptom este constipatia, care apare destul de des si în unele situatii alterneaza cu diareea. Deci aceste lucruri trebuie sa transmita un semnal de alarma pacientului pentru a se investiga si a se lamuri cu privire la simptomalogia pe care o prezinta. Rareori apar durerile, dar nu pot fi eliminate complet la toti pacientii. Sunt pacienti care prezinta si acest simptom, durerea. Dar nu este un simptom caracteristic pentru tumorile de colon. Evident ca, în faza mai avansata, poate sa apara cu siguranta durerea si alte simptome. Dar vorbim despre cazuri complicate, de situatii depasite în care probabil investigatiile sunt cele care certifica diagnosticul si ulterior tratamentul. Vorbim de o patologie chirurgicala, patologia tumorala a colonului, si aici as face o extensie, patologia tumorala a colonului si rectului. Ele beneficiaza cam de acelasi tip de investigasii, aceleasi mari directii de investigatii, si tratament chirurgical, de asemenea.

Vorbim aici de tratamentul chirurgical ca principal timp al rezolvarii al acestei patologii. Evident, pentru o patologie tumorala, chirurgia nu are altceva de facut decât sa scoata acel tesut afectat, acea tumora de acolo si în mare, tipul de interventie se numeste colectomie. Deci se scoate o parte din colon. Ca acel colon este jumatatea dreapta si se numeste hemicolectomie dreapta, ca este colectomie pe colonul transvers se cheama colectomie segmentara, sau este pe colonul descendent, colonul stâng, hemicolectomie stânga, sau diverse portiuni din colon, colectomii segmentare, sau spre colonul sigmoid, sigmoidectomii, sau colectomii segmentare la acest nivel. Daca tumora este spre rect, se numesc rectosigmoidectomii si se scoate o parte din colon cu tot acel tesut afectat.

Aceasta interventie chirurgicala se realizeaza pe cale deschisa sau, mai recent, pe cale laparoscopica. În clinica noastra, noi putem realiza si pe cale deschisa, si pe cale laparoscopica. Dispunem de toata tehnica necesara pentru a o realiza laparoscopic. Tehnica deschisa înseamna sa avem o incizie la nivelul abdomenului, o incizie care pleaca de la xifoid la nivelul ombilicului si chiar mai jos de ombilic. Si este o operatie deschisa, se deschide întregul abdomen se identifica zona care este afectata, care este deja cunoscuta în urma investigatiilor pe care le-a facut pacientul si se scoate acea portiune de colon.

Evident, în tehnica laparoscopica, dispozitivele pe care le avem ne ajuta foarte mult sa avem o operatie cât mai estetica si cât mai putin agresiva pentru pacient, desi tipul de anestezie este acelasi. Este o anestezie, este o intubatie traheala, pacientul operat este adormit în timpul interventiei chirurgicale. Operatia laparoscopica se realizeaza cu niste dispozitive, niste instrumente, niste tije, niste pense lungi de 30-40 cm care sunt introduse prin niste trocarede 5 mm, de 10 mm, la nivelul abdomenului plasate diferit, în functie de localizarea tumorii si operatia… practic noi mânuim instrumentele în afara organismului iar ele îsi fac treaba
în interiorul organismului, în interiorul cavitatii peritoneale.

Recuperarea dupa interventie, evident, depindede tipul interventiei pe care am ales-o. Interventiile pe cale deschisa necesita un timp de recuperare mai îndelungat. Sunt pacienti care, în urma unei interventii chirurgicale de acest tip, ramân cu un anus contra naturii, cum se spune, o colostoma definitiva. Evident, în aceasta situatie, pacientii ar trebui sa beneficieze, si beneficiaza de o consiliere psihologica. El trebuie sa stie cum sa se îngrijeasca cu un asemenea tip de afectiune. Sunt societati, exista congrese pe aceasta problema si anume îngrijirea colostomei. În situatia fericita în care nu se ajunge la acest tip de problema, cu aceasta colostoma sa stea toata viata, se poate reface tractul digestiv, se realizeaza acea anastomoza între capetele care au ramas, viabile în urma acelei colectomii segmentare si extragerea tesutului afectat. Pacientul are o viata cvasinormala, practic nu are niciun fel de afectiune si crede ca lucrurile sunt, si trebuie sa creada, ca lucrurile merg spre bine si trebuie sa fie bine pentru pacient.

În aceasta situatie, recuperarea pacientului este de câteva zile spre o saptamâna si în urma operatiei deschise, într-o saptamâna pacientul este acasa. Operatia laparoscopica scurteaza aceasta perioada de refacere postoperatorie, la câteva zile, una-doua zile si recuperarea este mult mai rapida, si insertia lui sociala este mult mai facila. Pentru toti pacientii, în special cei care au aceasta restabilire de tranzit evident ca trebuie sa urmeze o dieta, dieta care trebuie sa ajute acea stomoza sa se refaca si sa fie cât mai sigura pentru a nu avea complicatii postoperatorii.

S L Dr Ovidiu Daniel Costea, medic primar chirurgie generala

MEDSTAR General Hospital

Apendicita acută reprezintă o afecțiune inflamatorie a apendicelui cecal, fiind una dintre cele mai frecvente cauze de abdomen acut chirurgical.

Apedicele cecal este o structură tubulară cu o extremitate terminată în deget de mănușă, iar cealaltă extremitate comunicând cu cecul – prima porțiune a colonului. Această conformație poate favoriza obstrucția segmentară a lumenului apendicular cu coproliți, corpi străini (sâmburi) sau viermi intestinali (ascarizi), rezultând o cavitate închisă unde se acumulează mucus. Presiunea crescută din acest segment jenează circulația sanguină din peretele apendicular, având drept consecință zone de ischemie şi necroză parcelară. Aici are loc perforația apendicelui, cu apariția inițial a peritonitei localizate și, dacă pacientul nu se prezintă la timp la medic, a peritonitei generalizate – afecțiune gravă, caracterizată prin prezența de lichid purulent în întreg abdomenul, cu consecințe nefaste asupra întregului organism.

Dacă evoluţia este mai lentă, atunci acolarea progresivă a anselor intestinale şi a marelui epiploon la apendice prin exsudatul fibrinos determină aderenţe, iniţial laxe, apoi strânse, greu de disociat. Rezultă un plastron sau bloc apendicular. Dar este posibilă o dehiscenţă a organelor aglutinate şi evoluţia spre o peritonită secundară generalizată.

Simptomele în forma tipică de apendicită acută sunt dominate de durerea abdominală ce survine de obicei în plină sănătate sau pe fondul unui uşor disconfort digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai insidios, dar creşte în intensitate. Debutul brusc ca o durere paroxistică localizată periombilical sau eventual în epigastru se datorează obliterării lumenului apendicelui prin corp străin. Frecvent durerea se manifestă iniţial în epigastru sau în regiunea periombilicală apoi se localizează după câteva ore sau zile în fosa iliacă dreaptă. Durerea creşte treptat în intensitate şi poate cuprinde apoi întreg abdomenul. La mulţi bolnavi durerea debutează direct în fosa iliacă dreaptă. Durerea devine ulterior continuă. Ca si simptome digestive asociate, însă nespecifice, apare inapetența – precoce și constant, greața și vărsăturile, tulburări de tranzit intestinal – constipație sau diaree. De asemenea poate apărea febra, frisoane, puls crescut. Este de evitat autoadministrarea de antialgice și antibiotice, care pot masca simptomele, sau de purgative, care pot grăbi perforația apendicelui.

Când se prezintă la medic, bolnavul este liniştit, evită orice mişcare şi menţine flexia antalgică a coapsei drepte pe abdomen şi prezintă crispare dureroasă la mişcări. Limba este încărcată, adesea saburală. Dacă tuşeşte, acuză dureri în fosa iliacă dreaptă şi, reflex, apasă şi imobilizează cu ambele mâini peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte. Caracteristic pentru apendicita acută este exacerbarea durerii din fosa iliacă dreaptă la palpare, cu apărare musculară. Aceasta se poate transforma in contractură musculară, inițial limitată la fosa iliacă dreaptă, semn al peritonitei localizate, ulterior extinsă la întreg peretele abdominal în peritonita generalizată.

Nu există un examen de laborator specific pentru apendicită. Totuși, este util un set minim de analize de laborator, cum sunt hemograma, care poate arăta un număr crescut de leucocite, glicemia, transaminaze, uree, cretinina, sumarul de urină pentru a se exclude alte afecțiuni, dar și pentru a evalua pacientul din punct de vedere biologic înainte de intervenția chirurgicală. Femeile vor face un test de sarcină pentru a exclude prezența unei sarcini.

Imagistic, radiografia abdominală poate fi primul test folosit pentru a se exclude alte cauze de durere abdominală. Ecografia abdominală poate arăta prezența de lichid în cavitatea peritoneală și uneori poate vizualiza apendicele inflamat. Este utilă și în excluderea altor afecțiuni abdominale, mai ales cele genitale la femeie sau urinare. În cazul în care diagnosticul de apendicită nu este sigur, poate fi utilizată tomografia computerizată, care are o precizie mai mare decât ecografia în diagnosticarea apendicitei.

Tratamentul recomandat în apendicita acută este cel chirurgical radical, adică apendicectomia, cu excepția plastronului apendicular în care rezoluţia se obţine prin tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro-electrolitică şi mai ales prin antibioterapie masivă, iar local se aplică o pungă cu gheaţă. Apendicectomia este indicată la 2-3 luni după răcirea completă obţinută prin tratament medical.

Intervenția chirurgicală efectuată cu scopul îndepărtării apendicelui poate fi efectuată fie pe cale laparoscopică, fie pe cale deschisă, clasică. Intervenția laparoscopică presupune realizarea a 3 sau 4 mici incizii pentru instrumentele laparoscopice si a unei camere de lucru prin insuflarea de CO₂ in abdomen. În apendicectomia clasică abordul se face printr-o singură incizie, mai mare, în fosa iliacă dreaptă. Indicația pentru apendicectomia laparoscopică se justifică în sindromul dureros de cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi şi eventual pentru unele considerente estetice. Anestezia folosită în mod uzual pentru apendicectomia clasică este rahianestezia, iar pentru cea laparoscopică, anestezia generală.

Evoluţia bolnavului apendicectomizat este de regulă benignă. Majoritatea pacienților se simt mai bine imediat după operație. Tratamentul postoperator va consta în administrarea pe cale intravenoasă de lichide, antibiotice și de antialgice. Totuși, pot apărea și complicații, mai ales în apendicitele acute cu peritonită neglijată sau survenite la pacienți cu tare asociate: diabet zaharat, obezitate, afecțiuni cardiace, hepatice, renale.