Intrebarea frecventa care i se adreseaza oricarui pacient supraponderal sau care si-o pune fiecare pacient este: obezitatea, o boala metabolica? Ok. In lumea moderna, obezitatea este o problema majora a vietii, ce determina o scadere a sperantei de viata si o scadere a calitatii vietii. Acesti doi parametri sunt importanti in evolutia ulterioara o oricarui bolnav obez care, alaturi de cresterea excesului ponderal, se poate asocia aceasta patologie cu o multitudine de afectiuni metabolice, nutritionale, cardiovasculare, respiratorii si pulmonare, care conduc toate la scsderea calitatii vietii.
Cel mai mare dusman al obezitatii il reprezinta, din punct de vedere metabolic, diabetul zaharat de tip 2, aproximativ 20-30% dintre pacientii cu obezitate prezentand aceasta patologie, cu cresterea valorilor glicemice, ajungand ulterior, in evolutia unor boli, la afectiuni ale altor organe, cum ar fi nefropatia diabetica, arteriopatia diabetica, retinopatia diabetica si toate celelalte afectiuni care sunt secundare diabetului zaharat si care afecteaza calitatea vietii. Dislipidemia este, sa zicem, o boala moderna, determinata, în principal, de obiceiurile alimentare nesanatoase, de tip fast-food, care, pe langa cresterea ponderala, vorbesc aici de obezitate, determina si afectarea, în principal, a starii nutritionale a pacientului si în principal aparitia acestor dislipidemii, cunoscuându-se importanta controlului periodic a trigliceridelor sau a colesterolului în aceasta patologie, asa-numitul ficat gras sau steatoza hepatica în care acesti pacienti îi prezinta într-un procent de aproximativ 60-70%.
Riscurile severe asociate acestui sindrom metabolic pot fi reduse semnificativ prin chirurgia obezitatii care la ora actuala, pe plan mondial, poarta denumirea si de chirurgie metabolica tocmai prin implicarea metabolica a tuturor acestor mecanisme care permit redresarea sau ameliorarea multor din aceste comorbiditati.
Care sunt, de fapt, beneficiile chirurgiei bariatrice?
În primul rând, în afara reducerii excesului ponderal, si aici mi-ar place sa fac o mica paranteza pentru ca vin multi pacienti, inclusiv tineri, care o considera doar o interventie din punct de vedere estetic, doar sa arat bine, ceea ce este gresit, eronat înteles. Este o problema mult mai complexa a întregului organism legata de starea nutritionala si de metabolismul general al organismului, si, pe lânga reducerea excesului ponderal, determina o îmbunatatire semnificativa a calitatii vietii si a starii generale de sanatatea oricarui pacient care recurge la o astfel de interventie chirurgicala într-un anumit moment. Pe de alta parte, permite ameliorarea sau chiar vindecarea unor afectiuni asociate obezitatii, si aici ma refer în principal la diabetul zaharat de tip 2, inclusiv acei pacienti insulino-necesitanti, care surprinzator, chiar din primele saptamâni dupa operatie, îsi reduc dozele de insulina sau chiar sunt fortati sa renunte la tratamentul antidiabetic injectabil sau oral, valorile glicemice ramânând undeva în limitele normale pentru tot restul vietii.
Pe lânga acestea, se amelioreaza o parte din patologiile asociate cum ar fi sindromul de apnee de somn, sau Sindromul Pickwick. Pacientii super obezi, cu obezitate depasind un Indice de masa de 50 kg/mp prezinta disfunctii respiratorii, de multe ori severe, care îi împiedica sa desfasoare o activitate profesionala si sociala corespunzatoare, iar odata cu reducerea excesului ponderal au o viata normala si o integrare socio-profesionala inclusiv care sa le permita o activitate sportiva sau de relaxare în parametri obisnuiti. În primul rând, în afara diabetului si a bolilor metabolice, se rezolva o parte din celelalte afectiuni, cum ar fi insuficienta venoasa cronica, steatoza hepatica, acel ficat gras despre care am pomenit, inclusiv afectiuni osteo-articulare, care determina, din cauza excesului ponderal, o disfunctionalitate, cu dureri pe care pacientul le resimte atât la nivelul coloanei dorsolombare, cât si la nivelul articulatiei soldului si genunchiului, favorizând, de cele mai multe ori, aparitia coxartrozei sau gonartrozei, o maladie destul de frecvenata la pacientul adult sau vârstnic mai ales în lipsa unei activitati sportive
sau activitati zilnice de miscare.
În primul si în primul rând, odata cu scaderea ponderala, în urma unei astfel de interventii, pacientii îsi recapata încrederea în sine. Este foarte importanta, mai ales la pacientul tânar, care este, de cele mai multe ori, marginalizat din punct de vedere social, sau în colectivitate, la scoala, sau la serviciu, dupa care îsi recapata aceasta încredere si vointa de a fi sanatos si de a efectua activitati curente ca oricare alt pacient.
Din punct de vedere tehnic, chirurgia laparoscopica este utilizata astazi cel mai mult pentru interventii de tip bariatric sau metabolic. Sigur ca prima interventie, la ora actuala, ca si recomandare pe plan mondial, ramâne gastrectomia longitudinala laparoscopica, sau cum se stie <gastric sleeve>. Aceasta interventie se realizeaza pe cale laparoscopica si înseamna sau reprezinta îndepartarea unui anumit volum din stomac.
Este o metoda restrictiva prin care se reduce capacitatea stomacului cu aproximativ 80%, ramânând un stomac mult mai mic de-a lungul micii curburi care permite ingestia, o singura data, a aproximativ 120-150 ml. Astfel încât, o astfel de interventie nu modifica cu nimic circuitul digestiv al alimentelor. Ceea ce este un lucru foarte important. De aceea a câstigat foarte multi adepti si la ora actuala, în toate centrele de chirurgie bariatrica, tinde sa devina de prima intentie. Este o interventie relativ scurta ca timp, aproximativ 1 ora jumatate – 2 ore, este oarecum sigura, recuperarea este foarte rapida si practic în 48-72 de ore pacientul poate pleca acasa.
Din punctul acesta de vedere, chirurgia bariatrica sub forma de procedee restrictive permite, pe de o parte, o scadere ponderala, iar pe de alta parte, nemodificându-se cu nimic circuitul digestiv nu sunt modificate absorbtia mineralelor si vitaminelor sau chiar daca aceste apar, apar într-un procent mult mai mic. Deci un alt avantaj îl reprezinta o stare nutritionala relativ buna fara deficite majore de vitamine si minerale care sa impuna suplimentarea alimentatiei orale post-operatorii.
Un alt mecanism important în reducerea excesului ponderal în urma gastric sleeve îl reprezinta si excizarea unei portiuni din stomaca fundusului sau a corpului gastric la nivelul caruia se secreta ghrelina considerata hormonul foamei, astfel încât pacientul nu manânca pentru ca nu are o capacitate suficient de mare de a tolera admisia unul volum mai mare de lichide, iar pe de alta parte, fapt deosebit de important, se reduce si senzatia de foame astfel încât pacientul nu mai are acea dorinta chinuitoare de a mânca si apare senzatia de satietate, de lipsa apetitului.
Tehnica laparoscopica în care se realizeaza prezinta o multitudine de avantaje.
In principal toate avantajele chirurgiei minim invazive sau asa numitei chirurgii de catifea. Vorbesc aici despre durata scurta de spitalizare, de aspectul cosmetic sau estetic exceptional cu absenta aproape în totalitate a cicatricilor postoperatorii, cu reducerea durerii postoperatorii, cu reducerea medicamentelor administrate postoperator, cu o reinsertie socio-profesionala cât mai rapida si bineînteles, cu reducerea perioadei de convalescenta, factori foarte importanti pentru orice pacient care, la aproximativ 10-14 zile poate sa îsi reia activitatea în mod normal fara a fi impusa o perioada de covalescenta prelungita. Din acest punct de vedere, în Clinica MEDSTAR unde îmi desfasor activitatea împreuna cu întreaga echipa chirurgicala experienta pe care o avem, si aici pot sa afirm ca depasim peste 500 de cazuri, ne permite asigurarea unor conditii foarte bune pentru realizarea acestui tip de procedura chirurgicala cu rezultate bune, cu evolutii excelente din punct de vedere nutritional si metabolic, iar pacientii sunt externati la 48-72 de ore dupa interventia chirurgicala.
De ce este importanta echipa? Echipa, care este multidisciplinara si în care, în afara de latura chirurgicala, un rol important îl are anestezia, anestezia care trebuie sa asigure toate conditiile unor parametri functionali atât în timpul interventiei, cât mai ales si în perioada postoperatorie, reamintind ca o buna parte din pacientii supraponderali au un indice de masa care depaseste 50, poate 60 kg/mp si nu mai vorbesc aici de obezitate morbida, vorbesc aici de super super obezitate cu toate afectiunile asociate, care fiecare din ele ridica riscuri majore în evolutia portoperatorie.
O echipa multidisciplinara, alaturi de anestezie avem cardiologi, pneumologi, endocrinologi de renume, care pot sa recomande, daca vreti, anumite sfaturi, atât în perioada preoperatorie, cât si mai ales în urmarirea postoperatorie. Sigur ca o astfel de interventie chirurgicala impune, daca vreti, efectuarea unor teste sau analize specifice. În mod normal, orice pacient care îsi doreste sa recurga la o astfel de interventie chirurgicala trebuie sa aiba prima data un consult în principal cu medicul chirurg, care îi va furniza toate datele referitoare la investigatiile care trebuie facute, la ce înseamna o astfel de procedura chirugicala si mai ales care sunt pregatirile pre si postoperatorii. Începusem sa vorbim despre analizele care trebuie efectuate. Pornind de la analizele de sânge, din care nu trebuie sa lipseasca valorile de glicemie sau hemoglobina glicozilata, mai ales la pacientii care se stiu cu diabet, hemograma, sa nu existe un sindrom anemic, plus celelalte teste hepatice, renale si generale. Alaturi de acestea, se impune efectuarea unei endoscopii digestive superioare astfel încât sa stim care este calitatea stomacului care urmeaza sa fie rezecat, o ecografie abdominala si pelvina, pentru a vedea starea organelor si în principal a ficatului, colecistului, pancreasului, rinichilor etc.
O evaluare complexa din punct de vedere cardiologic, care impune efectuarea unei electrocardiograme, dar si a unei ecografii cardiace, pentru a vedea buna functionare a aparatului cardiocircular, o evaluare complexa pneumologica la care pacientul trebuie sa fie supusunei radiografii toracopulmonare obisnuite, si unei probe care se cheama spirometrie pentru a vedea activitatea ventilatorie normala si eventual, la pacientii la care se suspicioneaza sindromul de acnee de somn aceasta poligrafie în care poate fi evaluata functia respiratorie pe parcursul unei nopti, alaturi de consultul endocrinologic, de consultul preanestezic si nu în ultimul rând de consultul psihologic astfel de bolnavi putând avea în Clinica MEDSTAR o evaluare cât mai complexa, într-un interval cât mai scurt de timp si ulterior decizia terapeutica, în functie de valoarea rezultatelor, se va lua împreuna cu pacientul.
Cui se adreseaza chirurgia bariatrica sau chirurgia obezitatii?
Pacientilor, în principal, care prezinta aceasta obezitate morbida. Obezitatea este definita ca un exces ponderal care se calculeaza pe baza unei formule, acest Indice de Masa Corporala, care reprezinta un raport între greutate pe înaltime, la patrat. În mod normal, pacientii care prezinta un IMC mai mare de 40, are asa numita obezitate morbida, pot recurge, din punct de vedere nutritional la acest gen de terapie, adica terapia chirurgicala. Un alt segment important îl reprezinta pacientii cu comorbiditati. Chiar daca nu au un IMC de 40 vorbesc aici de diabet zaharat sau afectiuni cardiovasculare si dislipidemice, care pot sa recurga la interventii de chirurgie bariatrica chiar daca IMC este mai mic de 40 sau cuprins între 35 si 40 kg/m² dar prezinta aceste comorbiditati.
Ce se întâmpla dupa interventia chirurgicala?
Sigur ca echipa noastra medicala atât din cadrul celei chirurgicale cât si din cadrul Clinicii MEDSTAR, urmareste rezultatele vindecarii imediate chirurgicale si pe de alta parte, si scaderea ponderala dar si evolutia ponderala si a starii generale pe termen mediu si lung. Ce înseamna asta? Asta înseamna ca exista anumite controale periodice postoperator, la trei, sase luni, 1 an, în care se repeta anumite investigatii de laborator, de sânge, si ecografia sau radiografia gastroduodenala pentru a vedea buna functionare atât a complexului gastroduodenal care a fost rezecat, cât mai ales din punct de vedere al rezultatului metabiloc si nutritional. Scopul nostru este sa monitorizam evolutia fiecarui pacient si sa surprindem din timp eventualele deficiente care pot sa apara si bineînteles sa le putem corecta. Si vorbesc aici, în principal, de deficiente de minerale sau de vitamine care trebuie prima data recunoscute si ulterior corectare prin administrarea orala de preparate respective.
O alta importanta deosebita o reprezinta modificarea stilului de viata. Interventia chirurgicala de tipul gastric sleev, fiind un procedeu restrictiv, nu îsi permite o alimentatie normala si este determinata, în principal, de o vointa a pacientului de a avea o anumita conduita nutritionala. De aceea, recomandarea noastra si a medicului nutritionist este ca în perioada postoperatorie imediata si la distanta, pacientii sa înteleaga ca alimentatia este mult mai restrictiva constând în principal, în primele saptamâni, din lichide si ulterior din alimentatie semisolida bazata în principal pe iaurturi, supe si lichide neîndulcite. Ulterior, vorbesc din lunile a doua si a treia, pacientii pot sa manânce aproape orice diversificat, fara a face abuzuri de anumite categorii de alimente si bineînteles de a evita tot ce înseamna zahar, glucide sau fructoza. Pentru a avea un rezultat bun metabolic, întotdeuna încurajam odata cu scaderea ponderala reluarea sau începerea activitatilor fizice importante astfel încât pacientii sa slabeasca armonios si sa aiba un stil de viata cât mai normal.
